林 菁

廣州中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，廣東 廣州 510407

失眠在祖國醫(yī)學上稱為“不寐”， 《內(nèi)經(jīng)》中又稱為“不得臥”、“目不瞑”，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，輕者為入睡困難或寐而不酣，時寐時醒或醒后不能再寐，重則徹夜不寐?，F(xiàn)代社會的高速發(fā)展，市場經(jīng)濟的激烈競爭，生活節(jié)奏逐漸加快，家庭不穩(wěn)定因素等日常各種矛盾的日益增多，使得人們的精神處在一種高度緊張的狀態(tài)，失眠隨之產(chǎn)生，失眠人數(shù)也在不斷上升。近年來隨著中醫(yī)體質(zhì)學說的發(fā)展，對失眠癥的發(fā)病與中醫(yī)體質(zhì)關系的研究也日趨深入，在失眠的辨體調(diào)治方面起了很大的指導性作用，大大提高了失眠的中醫(yī)診治效果。

1 體質(zhì)學說概括

體質(zhì)是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎上表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質(zhì)［1］。體質(zhì)現(xiàn)象是人類生命活動的一種重要表現(xiàn)形式，與疾病和健康有著密切關系。中醫(yī)體質(zhì)學作為一門新興學說，以陰陽、五行、臟腑、氣血、經(jīng)絡等為基礎理論，對人的體質(zhì)的形成、分類、診斷、治療與養(yǎng)生保健等做了系統(tǒng)的描述，其以“人”為研究中心，把人的體質(zhì)進行了不同的分類。古代雖然早就有關于人體質(zhì)的分類，只是沒有系統(tǒng)的理論，如《靈樞-通天》篇記載“蓋有太陰之人，少陰之人，太陽之人，少陽之人，陰陽平和之人。凡五人者，其態(tài)不同，其筋骨氣血各不等?！薄鹅`樞·陰陽二十五人》篇載：“先立五形金水木火土，別其五色，異其五形之人，而二十五人具矣”。清代葉桂所著《臨證指南醫(yī)案五·濕》記載：“某三六陽微體質(zhì)、濕痰內(nèi)聚。便溏脘悶，肌麻舌干。清理濕邪，氣機升降自安?！本怼镀摺ち　酚涊d：“陸濕熱內(nèi)蘊、中焦痞結(jié)。陽氣素虛體質(zhì)，濕注自利不爽，神色昏亂，將變?nèi)岑d?！爆F(xiàn)代體質(zhì)學說將人的體質(zhì)做了很多種類歸納，包括四分法、六分法、七分法、九分法等，其中以王琦教授提出的九分法［1］，最為被人認可，即將體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)。

2 體質(zhì)學說與疾病的關系

首先，體質(zhì)決定疾病對某些病因的易感性。中醫(yī)非常強調(diào)人體體質(zhì)的強弱與疾病的關系，認為致病因子作用于人體，能否發(fā)病很大程度上取決于體質(zhì)［2］。正如《靈樞·論勇》篇說：“有人于此，并行并立，其年之長少等也，衣之厚薄均也，卒然遇烈風暴雨，或病或不病，或皆病，或皆不病，其故何也?此因薄皮弱內(nèi)，不勝四時之虛風，皮厚肉堅，不傷于四時之虛風?！闭f明體質(zhì)的強弱是決定發(fā)病與否的內(nèi)在原因。臨床常見的“肥人多痰濕，善病中風;瘦人多火，易得癆嗽”就是最好的例子。其次，體質(zhì)因素在很大程度上決定著個體對治療反應的差異性，因此重視患者的體質(zhì)是治療的一個重要組成部分，它直接影響治療的效果。再者，體質(zhì)可以加強臨床醫(yī)生辨證的準確性，指導治療。辨證論治是中醫(yī)的特色和精華，但不能否認的是有些病證證型眾多，臨床癥狀多種多樣，而且變化迅速，并且發(fā)病時多以復合證型的形式。隨著病情演變及藥物的干預，癥狀不斷變化，證型也發(fā)生變化，使得臨床分型意見不一。因此，明確體質(zhì)類型，對于病證證型的判斷可起指導作用。

3 中醫(yī)與失眠

中醫(yī)認為失眠病機總屬陽盛陰衰，陰陽失交，根本機制在于營衛(wèi)之氣的循行。衛(wèi)氣日行于陽經(jīng)，陽經(jīng)氣盛而主動，神動出于舍則寤;夜行于陰經(jīng)，陰經(jīng)氣盛而主靜，神靜入于舍則寐。陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。中醫(yī)睡眠理論綜合了自然界和人體多種影響因素，反映了睡眠多元性的發(fā)生機制。這一機制的中心環(huán)節(jié)是營衛(wèi)二氣的作用，營衛(wèi)之氣的循行失其常度，則可導致不寐。《傷寒論》和《金匱要略》中將失眠病因分為外感和內(nèi)傷兩類，提出“虛勞虛煩不得眠”?！毒霸廊珪げ幻隆分袑⑹卟C概括為有邪與無邪兩種類型，“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣不足耳。有邪者多實證，無邪者皆虛證?！蓖蹯洹锻馀_秘要》和孫思逸《備急千金方》等提出了膽寒不得眠?！妒セ莘健氛J為膽虛不眠為“五臟虛邪干淫于心”強調(diào)了心在失眠病中的地位。［3］現(xiàn)代中醫(yī)認為，導致失眠的病因主要為七情所傷、飲食失節(jié)和勞倦過度。其中尤以情志所傷最為多見，其病位在心，與肝脾腎密切相關。思慮太過，氣血虛弱，房勞傷腎，脾胃不和，痰濁內(nèi)生，抑郁惱怒引起的心神失養(yǎng)，心腎不交，痰熱上擾，肝火上炎，心神不寧均可導致失眠?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學》將失眠分為五種證型：即肝火擾心證，痰熱擾心證，心脾兩虛證，心腎不交證和心膽氣虛證［4］。

4 體質(zhì)學說在失眠中的應用

不同體質(zhì)的人，睡眠情況常常不同。平和體質(zhì)的人較少發(fā)生失眠，因其陰陽調(diào)和，難以為病邪所傷，如《內(nèi)經(jīng)》所載：“陰平陽秘，精神乃治”。陽虛質(zhì)的人多嗜睡，其陽氣虛少，衛(wèi)氣久留于陰，故人多臥而欲寐。而陰虛質(zhì)的人由于陰液虧虛，久病勞倦會愈損其真陰，衛(wèi)氣久留于陽，陰陽不調(diào)，心腎不交導致失眠。痰濕質(zhì)的人常因脾胃失常而痰聚生熱，痰熱擾亂心神，繼而引起失眠。濕熱質(zhì)的人常易感外邪，或喜食肥甘，濕熱蘊于肝膽，肝火上炎，心神不寧而致失眠。氣虛質(zhì)的人常心脾氣虛、神疲乏力，元氣虧虛生化推動無力，神形失養(yǎng)而致失眠。氣郁質(zhì)的人常肝郁氣滯，善太息，氣機運行不暢;或憂郁脆弱，敏感多疑，思慮過度，耗血傷神而致失眠。血瘀質(zhì)的人常因性格內(nèi)郁，血行不暢，氣血不能濡養(yǎng)心神而失眠。特稟質(zhì)的人因特殊的生理病理，或先天不足，或過于敏感，亦會產(chǎn)生失眠。

相對辨證證型來說體質(zhì)更穩(wěn)定也更簡化，各種易變的證型相當于一個點或片段，而相對穩(wěn)定的體質(zhì)卻貫穿始終。體質(zhì)因素決定著疾病的發(fā)生和證型，決定證候的轉(zhuǎn)歸和疾病的預后。因此在診治失眠時，首先通過四診合參了解病人的陰陽氣血盛衰，對病人的體質(zhì)類型做出大致判斷，再針對不同類型體質(zhì)和辨證的結(jié)果，對應采取針、藥或針藥結(jié)合的治療，如針灸治療失眠方面，在取治療失眠基本穴位的基礎上，結(jié)合相關體質(zhì)進行配穴。陽虛質(zhì)可多用溫灸法配關元、腎俞、大椎溫陽益氣安神，陰虛質(zhì)可配太溪、太沖、涌泉滋陰降火、寧心安神，痰濕痰熱質(zhì)可配中脘、豐隆、陰陵泉化濕清熱安神，氣虛質(zhì)可配心俞、脾俞、三陰交、足三里益氣養(yǎng)血，氣郁質(zhì)可配風池、行間、四關穴、膻中以行氣解郁安神，并可配合相關的心理疏導，以調(diào)整患者機體的陰陽失衡狀態(tài)，改善體質(zhì)，真正做到治病求本，標本同治。

因此以中醫(yī)理論為主導，結(jié)合體質(zhì)學說指導失眠的治療，對分析失眠病機，判斷病變的性質(zhì)和發(fā)展趨向，從而指導失眠的辨證治療具有十分重要的意義。

5 驗案舉例

患者女，50歲，失眠月余，或睡而不實，易醒。素體偏瘦，既往有慢性胃炎，膽結(jié)石病史。自覺心悸，神疲乏力，噯氣，納差，大便干，小便正常。查體舌紅少苔，脈細數(shù)。余以為“胃不和則臥不安”，故以針合谷，內(nèi)關，公孫，神門，灸中脘，足三里治療數(shù)次，噯氣納差稍有改善，但其他顯效不大。后來筆者考慮患者平素性格較急，皮膚偏干，時訴口燥咽干，易上火，不耐夏熱等表現(xiàn)，符合陰虛體質(zhì)的特征范疇。辨體施治，故以針內(nèi)關，三陰交，太溪，神門，灸中脘，涌泉之法交通心腎，一次即有明顯療效，當天睡足七小時。治療數(shù)次后睡眠基本正常，心悸乏力，大便干結(jié)等癥也均有明顯改善，未復發(fā)。

［1］王琦.中醫(yī)體質(zhì)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：286～293.

［2］吳曙琳，陳偉.從體質(zhì)學說談如何避免誤診誤治［J］.中華現(xiàn)代中醫(yī)學雜志，2009，5(2).

［3］李愛劍，王景.失眠癥發(fā)病機理及與體質(zhì)關系研究概況［J］.實用中醫(yī)藥雜志2011，27(5).

［4］ 周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學 ［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：148，149.