疏欣楊，韓春生，楊道文

(中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科，北京 100029)

試論麻黃在中醫(yī)肺系病中的應(yīng)用

疏欣楊，韓春生，楊道文

(中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科，北京 100029)

麻黃在中醫(yī)肺系疾病中廣泛應(yīng)用于外感病證、咳嗽、哮喘等病證中，本文引用相關(guān)文獻并結(jié)合作者臨床經(jīng)驗，對麻黃的應(yīng)用指征及配伍禁忌等做簡要總結(jié)歸納，提出配伍得當，方能取效。

麻黃;肺系病

麻黃為麻黃科多年生草本狀小灌木草麻黃、木賊麻黃和中麻麻黃等的草質(zhì)莖，味辛、微苦，性溫，功能發(fā)汗解表，宣肺平喘，利水消腫。在我國歷代本草藥書及醫(yī)家著作中均有較詳細的論述和記載。特別是在中醫(yī)肺系疾病中應(yīng)用廣泛，現(xiàn)結(jié)合文獻所略及個人粗淺經(jīng)驗簡要介紹如下。

1 在常見肺系病中的應(yīng)用

1．1 外感病證

外感病證是指感受非時之風、寒、暑、濕、燥、火6種邪氣或疫癘之氣而引發(fā)的一類疾病。中醫(yī)對外感病的認識就其性質(zhì)來說不外風寒與溫熱，即傷寒與溫病兩大類。麻黃治療外感表證以張仲景麻黃湯最為代表。麻黃湯證治療太陽中風見于張仲景《傷寒論》太陽病篇第35條:“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之?！甭辄S湯方中麻黃、桂枝、甘草、杏仁4味藥物，功能發(fā)汗解表，宣肺平喘?！夺t(yī)宗金鑒》評說:“名曰麻黃湯者，君以麻黃也。麻黃性溫，味辛而苦，其用在迅升;桂枝性溫，味辛而甘，其能在固表。證屬有余，故主以麻黃必勝之算也。［1］”可見，麻黃湯是為治療太陽中風重癥、傷寒表實證而設(shè)。

除此之外，麻黃湯在《傷寒論》中另有加減7方，其加減方法共有3種［2］:一是為太陽傷寒兼證而設(shè)。如大青龍湯為麻黃湯加石膏、生姜、大棗，小青龍湯為麻黃湯去杏仁加芍藥、細辛、半夏、五味子、干姜，分別治療外寒內(nèi)熱和外寒內(nèi)飲證;二是為太陽傷陰“兩感證”而設(shè)。如麻黃細辛附子湯、麻黃附子甘草湯均用麻黃解表，附子溫里;三是為雜病而設(shè)，如著名的麻杏石甘湯是麻黃湯中桂枝易石膏、變辛溫解表為辛寒解表，治邪熱迫肺之喘證，可見麻黃在外感表證中應(yīng)用廣泛。從麻黃湯，或加石膏則清熱，加附子則溫寒，加赤小豆、辛白皮則利濕，加細辛、法半夏、干姜則化飲，加玉竹、天冬則生津，可見麻黃湯變化多端，不拘于發(fā)散風寒一格。后世桂附湯、清解散、蔥豉湯、加減五拗湯等治療傷寒感冒時均用到麻黃，取其或疏風散寒或發(fā)汗解表，實為“解肌發(fā)表”第一要藥。

1．2 咳嗽

咳嗽既是肺系病中獨立的病證，又是肺系多種疾病的一個癥狀。從病證分型看，有傷風咳嗽、風寒咳嗽、風熱咳嗽、肺燥咳嗽、痰飲咳嗽等多種［3］。麻黃入方治療咳嗽多見于傷風咳嗽、風寒咳嗽，如感通湯(甘草、麻黃、川芎、馬兜鈴、防風、黃明膠)、三拗湯［4］(麻黃、杏仁、甘草)、華蓋散(紫蘇子、麻黃、杏仁、陳皮、甘草、桑白皮、赤茯苓)、下氣橘皮湯(橘皮、紫菀、麻黃、杏仁、當歸、桂枝、甘草、黃芩)、紫蘇子湯(紫蘇子、麻黃、杏仁、陳橘皮、桑根白皮等)。

筆者習醫(yī)之初以為麻黃只是解表藥，后來上臨床后反復(fù)揣摩并溫習有關(guān)文獻，才知道原來是把“麻黃”藥物與含麻黃的方劑混淆了。細數(shù)咳嗽病機，誠如《醫(yī)學心悟》所說:“肺體屬金，譬若鐘然;鐘非叩不鳴，風寒暑濕燥火，六淫之邪自外擊之，則鳴。勞欲情志飲食炙煿之火，自內(nèi)攻之，則亦鳴。［5］”《醫(yī)學三字經(jīng)·咳嗽》亦說:“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣;只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣。［4］”所以，外感咳嗽的治療先賢歷來主張“毋論內(nèi)外寒熱，凡形氣病氣俱實者，宜散宜清，宜降痰，宜順氣，若形氣病氣俱虛者，宜補宜調(diào)，或補中稍佐發(fā)散清火”［4］(《醫(yī)約·咳嗽》)。

臨證中體會到，六淫所致咳嗽以風寒咳嗽最為多見，而麻黃確是辛溫發(fā)散之良藥，生用發(fā)散峻猛，常炙用以減輕發(fā)散之性。《本草正義》曰:“麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機，是為治感第一要藥，雖曰開表，實為開肺，雖曰散寒，實為泄邪，風寒固得之而外散，即溫熱亦無不賴之以宣通，觀于《本草經(jīng)》主中風傷寒，去邪熱氣，除寒熱之說，及后人并治風熱斑疹，熱痹不仁，溫瘧嵐瘴，其旨可見”，確是很有見地。并舉例謂“抑麻黃之泄肺，亦不獨疏散外來之邪也，茍為肺氣郁窒，治節(jié)無權(quán)，即當借其輕掃，以開痹著，如張仲景甘草麻黃湯之治水腫氣喘，小便不利諸法，雖曰皆取解表，然以開在內(nèi)之閉塞，非以逐在外之感邪也。又凡寒邪郁肺，而鼻寒音啞;熱邪窒肺，而為濁涕鼻淵;水飲漬肺，而為面浮喘促;火氣灼肺，而為氣熱息粗，以及燥火內(nèi)燔，新涼外束，干咳隘燥等癥，無不恃以為疏達肺金，保全清肅之要務(wù)，較之杏、貝苦降，桑皮、杷葉等之遏抑閉塞者，功罪大是不侔。麻黃性質(zhì)最輕，氣葉又淡，《本草》雖曰苦溫，亦因其用而懸擬之，不過言其溫和升發(fā)之義耳。乃流俗畏之，幾以為大溫大熱之藥，則李瀕湖《綱目》性熱一言誤之也……而纓氏《經(jīng)疏》更為過甚之詞，竟有葉大辛、氣大熱之說……不知麻黃發(fā)汗，必熱服溫覆，乃始得汗，不加溫覆，并不作汗，此則治驗以來，鑿鑿可據(jù)者。且亦惟寒邪在表，乃宜少少取汗，以解表邪之寒熱。若用以泄肺開喑，亦且無取乎得汗，而奏效甚捷，何況輕掃之性，一過無余，亦必不能大汗頻仍，留戀藥力，釀為巨患”［6］。正說明麻黃配桂枝是散寒發(fā)汗解表用，而麻黃配杏仁、枇杷葉等則多是宣散肺氣，開肺氣之閉郁而用。

民國時滬上名醫(yī)徐小圃曾說，凡有肺經(jīng)見證者多用麻黃，認為“麻黃作用在開肺氣之閉郁，故喘咳之屬實者，佐杏仁以化痰，雖無表證，均可用之;反之，表實無汗而無喘咳者，卻并不采用麻黃，因麻黃之發(fā)汗解表，須賴桂枝之行血和營，若徒恃麻黃之發(fā)汗解表則無益也。以小青龍湯為例，外感風寒、內(nèi)挾水氣者固必用，雖無表證而見喘咳者亦常用，隨證加減，尤為靈活。如無汗表實者，用生麻黃去芍藥;表虛有汗者用水炙麻黃，但喘咳不發(fā)熱者用蜜炙麻黃，并去桂枝、芍藥;表解但咳不喘者并去麻黃、桂枝”。

1．3 喘證

喘證又稱氣喘、喘息，由外感或內(nèi)傷七情、臟腑失調(diào)等所致。外感六淫可以肺失宣發(fā)肅降，而內(nèi)傷后正氣虧虛，特別是肺腎虛損，不能攝納，均可引起喘證。臨床上癥見氣息急促、呼吸困難，伴有咯痰或少或多，痰色或白或黃，痰質(zhì)或稀或稠，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不得平臥。

麻黃是宣肺平喘第一要藥，在各種喘證特別是風寒喘、肺寒喘證等中應(yīng)用廣泛。如《醫(yī)心方》中有救命湯，其組成為麻黃八兩、炙甘草四兩、大棗三十枚，夜干(如博子)二枚，一日三次，溫服，主治“上氣，氣逆滿，喘息不通，呼吸欲死者”，方中麻黃是主藥，辛溫發(fā)散，宣肺止咳平喘。《太平圣惠方》中有麻黃散，方中麻黃半兩，甘草半兩，五味子半兩，桂心三分，半夏一分。上藥為粗散。每服一錢，加生姜一片，水煎至五分，去渣，一日三次，溫服。功能溫肺化痰，止咳定喘。主治小兒咳逆，上氣喘促，不得安臥。

但麻黃在治療此類病證時，當與其他止咳平喘或清熱化痰藥合用方為適宜。且用麻黃類的咳喘方多是辛烈峻劑，常在喘證急性發(fā)作期后改為調(diào)理肺、脾、腎類較平和的藥物。否則有上耗肺氣、下拔腎根之虞。

1．4 哮證

目前中醫(yī)內(nèi)科學已把哮證和喘證分開，并明示“哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中哮鳴有聲，是一種反復(fù)發(fā)作的獨立性瘓病;喘指氣息言;為呼吸氣促困難，是多種肺系急慢性疾病中的一個癥狀”。由于哮必兼喘，故通常稱之為哮喘。其病因病機多為痰飲伏肺，復(fù)感外邪或內(nèi)傷，以致痰飲阻于氣道，肺失宣降，氣逆于上而發(fā)。哮證臨床可分為寒哮(冷哮)和熱哮證。麻黃在治療哮證中應(yīng)用廣泛，在寒哮中有麻黃散(《太平圣惠方》卷四十二)、壓掌散、定喘膏、解表二陳湯、冷哮丸。在熱哮證中，黃芩半夏湯、五虎湯(麻黃、杏仁、石膏、甘草、桑皮、細辛、生姜各適量)、五虎二陳湯、均氣八仙湯、白果湯等方中均用到麻黃，取其宣肺平喘之效。

與麻黃類方治療喘證類似，臨床中常用麻黃類咳喘方用于哮證急性發(fā)作期，在哮證急性發(fā)作期后改為調(diào)理肺脾腎類較平和藥物。如復(fù)飲久居，陽衰濁泛，漸損及陰，可用溫補肺腎、化痰平喘止哮之通補肺督丸(《重訂通俗傷寒論》);熱哮日久，陰虛斂熱者，可用清熱養(yǎng)陰、斂肺止哮之沙參清肺湯(《家庭治病新書》:沙參、桑白皮、知母、地骨皮等)。

2 麻黃在肺系病中應(yīng)用配伍禁忌

麻黃是肺系病中常用藥物之一，其臨床應(yīng)用或單味或復(fù)方，或內(nèi)服，或外敷，靈活多樣?！侗静菡分^:“麻黃以輕揚之葉，百兼辛溫之性，故善達肌表，走經(jīng)絡(luò)，大能表散風邢，祛除寒毒。一切瘟疫、瘧疾、瘴氣、山嵐，凡足三陽表實之證，必宜用之。若寒邪深入少陰、厥陰筋骨之間，非用麻黃、官桂不能逐也。但用此之法，自有微妙，則在佐使之間，或兼氣藥以助力，可得衛(wèi)中之汗;或兼血藥以助陰，叮解炎熱之溫邪;此實傷寒陰瘧家第一要藥，故仲景諸方，以此為首，實千古之獨得者也。今見后人多有畏之為毒藥百不敢用，又有謂夏月不宜用麻黃者，皆不達。雖在李氏有云，若過發(fā)汗則汗多亡陽，若自汗表虛之人，用之則脫人元氣，是皆過用及誤用百然，若陰邪深入，則無論冬夏，皆為最宜，又何過之有!此外如手太陰之風痛，目痛，凡宜用散者，惟斯為佳。然柴胡、麻黃俱為散邪要藥，但陽邪宜柴胡，陰邪宜麻黃，不可不察也”［6］。

可見，只要應(yīng)用得當，即使是夏月用麻黃亦無憂。臨床一般用3g～6g(若是生物堿含量較低的麻黃藥村，可以適當增量)。但麻黃畢竟為宣肺解表藥，明·賈九如在其所著《藥品化義》中就提醒到:“麻黃為發(fā)表散邪之藥也。但氣虛及勞力感寒或表虛者，斷不可用。若誤用之，自汗不止，筋惕肉矚，為之陽證。至若春分前后，玄府易開，如患足太陽經(jīng)證，彼時寒變?yōu)闇夭?，量為減用，入六神通解散，通解表里之邢，則榮衛(wèi)和暢。若夏至前后，陽氣浮于外，膚腠開泄，人皆氣虛，如患足太陽經(jīng)證，寒變熱證，不可太發(fā)汗，使真元氣先泄，故少用四五分入雙解散，微解肌表，大清其里，此二者乃劉河間《元機》之法，卓越千古”。一般麻黃配伍，禁忌白薇、厚樸、辛夷、石韋、鐵。氣虛自汗、肺熱喘咳忌用［6］。

3 結(jié)語

麻黃雖是肺系病中治療咳喘要藥，但也需辨證使用，以盡其效。在《醫(yī)學衷中參西錄》中張錫純更是以當時日本有人單用麻黃治療水腫而痛斥固守成見之弊，可作為此文之結(jié)語。他說:“東人三浦博士，用麻黃十瓦，煎成水一百瓦，為一日之量，分三次服下，治慢性腎炎小便不利及腎臟姜縮小便不利，用之有效有不效，以其證之涼熱虛實不同，不知用他藥佐之，以盡麻黃之長也。麻黃輔以石膏，因其脈浮有熱也;麻黃附子湯輔以附子，因其脈沉百寒也;通變化裁，息息與病機相符，是真善用麻黃者矣。古方中用麻黃，皆先將麻黃煮數(shù)沸吹去浮沫，然后納他藥，蓋以其所浮之沫發(fā)性過烈，去之所以使其性歸和平也。麻黃帶節(jié)發(fā)汗之力稍弱，去節(jié)則發(fā)汗之力較強，今時用者，大抵皆不去節(jié)，至其根則純系止汗之品，本是一物，而真根莖之性若是蜚殊，非經(jīng)細心實驗，何以知之?陸九芝謂麻黃用數(shù)分即可發(fā)汗，此以治南方之人則可，非所論于北方也。蓋南方氣暖，其人肌膚薄弱，汗最易出，故南方有麻黃不錢之語。北方若至塞外，氣候寒冷，其人之肌膚強厚，若更為出外勞碌，不避風霜之人，又當嚴寒之候，恒用至七八錢始得汗者。夫用藥之道，貴因時、因地、因人，活潑斟酌，以勝病為主，不可拘于成見也”［7］。

［1］清·吳 謙．醫(yī)宗金鑒［M］．第二分冊．北京:人民衛(wèi)生出版社，1973:93．

［2］熊曼琪．傷寒論．中醫(yī)藥學高級叢書［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:922．

［3］柳長華，趙興連．咳喘病實用方［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1999．

［4］周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003:71-81．

［5］清·程國彭．圖 婭，點校．醫(yī)學心悟［M］．沈陽:遼寧科學技術(shù)出版社，1997:48．

［6］劉國鈞．藥用動植物種養(yǎng)加工技術(shù)·麻黃［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2001:1-4．71．

［7］張錫純．醫(yī)學衷中參西錄［M］∥河北新醫(yī)大學修訂．石家莊:河北人民出版社，1974:338．

R285．5

A

1006-3250(2012)02-0212-02

疏欣楊(1977-)，安徽樅陽人，主治醫(yī)師，醫(yī)學博士，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合呼吸系統(tǒng)疾病研究。

2011-08-13