謝穎楨，任晉婷，高興慧

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100700)

涌現(xiàn)(Emergence)從字義上講是指事物從無到有、從下而上、整體甚至噴薄地出現(xiàn)、呈現(xiàn)、顯現(xiàn)、浮現(xiàn)、凸現(xiàn)。涌現(xiàn)的思想源遠(yuǎn)流長，亞里士多德的“整體大于部分之和”與老子的“有生于無”是古代樸素的“涌現(xiàn)”論。隨著近代系統(tǒng)科學(xué)的發(fā)展，涌現(xiàn)性與復(fù)雜性在多學(xué)科研究中不斷深入。特別是從上世紀(jì)中葉隨著普利高津的耗散結(jié)構(gòu)、哈肯的協(xié)同論等自組織理論的建立，到上世紀(jì)80年代美國圣塔菲研究所(簡稱SFI)在多學(xué)科綜合和復(fù)雜性科學(xué)研究的發(fā)展中明確地提出“復(fù)雜性，實(shí)質(zhì)上就是一門關(guān)于涌現(xiàn)的科學(xué)，就是如何發(fā)展涌現(xiàn)的基本規(guī)律”。至此，涌現(xiàn)才成為復(fù)雜性研究的科學(xué)主題［1、2］。

目前公認(rèn)“涌現(xiàn)”是復(fù)雜系統(tǒng)在自組織演化過程中新結(jié)構(gòu)、新屬性、新現(xiàn)象、新狀態(tài)的出現(xiàn)，具有“整體性(非加和性)、動態(tài)演化性、新穎性、層次性”等特征?！坝楷F(xiàn)”詞義本身表達(dá)的就是相對于整體的顯現(xiàn)，是主體對客體的認(rèn)識，含有人的意識和主動的因素。“涌現(xiàn)表現(xiàn)形式”有強(qiáng)弱、正負(fù)、簡單復(fù)雜，顯而易見與難以發(fā)現(xiàn)的不同。關(guān)注“涌現(xiàn)”并研究涌現(xiàn)出現(xiàn)的內(nèi)在機(jī)制，是實(shí)現(xiàn)復(fù)雜系統(tǒng)進(jìn)化控制的根本環(huán)節(jié)。

中醫(yī)辨證論治采用“立象取意”的意象思維模式診療疾病，立象之“象”即為病情的客觀“涌現(xiàn)”，經(jīng)過主體的“取意”而形成“意象”，即主客交融的對疾病一定階段生理病理反應(yīng)認(rèn)識的“涌現(xiàn)”，證候是在“以象為素、以素為候、以候?yàn)樽C”的辨識過程中，形成對疾病人群“內(nèi)實(shí)外虛、動態(tài)時空、多維界面”“涌現(xiàn)”的認(rèn)識。

王永炎教授對中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證的發(fā)現(xiàn)過程符合復(fù)雜系統(tǒng)涌現(xiàn)特征。自20世紀(jì)70年代至本世紀(jì)初，王教授在東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主管主持病房期間，對數(shù)以千計(jì)的中風(fēng)病患者進(jìn)行了系統(tǒng)動態(tài)的證候?qū)W觀察研究，并總結(jié)了中風(fēng)病證候演變規(guī)律。其中對于痰熱腑實(shí)證的發(fā)現(xiàn)與提出，正是基于絕大多數(shù)中風(fēng)病患者規(guī)律性地在中風(fēng)發(fā)病3d～5d同步出現(xiàn)腑氣不通及痰熱癥征現(xiàn)象的觀察。且痰熱與腑實(shí)的消長又常常同步，同時進(jìn)退并從總體上影響著中風(fēng)患者病勢的轉(zhuǎn)歸。正是這樣，作為中風(fēng)病氣機(jī)逆亂病機(jī)層面的核心證候，痰熱腑實(shí)證才在疾病層面涌現(xiàn)并被認(rèn)識與把握。本文從臨床現(xiàn)象及聯(lián)系、干預(yù)措施對疾病的影響等方面將大量積累的案例信息扼要總結(jié)，以再現(xiàn)痰熱腑實(shí)證的涌現(xiàn)過程，并概括其涌現(xiàn)特征。

1 中風(fēng)病痰熱腑實(shí)證的涌現(xiàn)

1.1 中風(fēng)始發(fā)態(tài)腑氣不通現(xiàn)象的不斷出現(xiàn)與觀察

王教授從臨床大量中風(fēng)病例證候的觀察過程中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)中風(fēng)病患者在中風(fēng)始發(fā)態(tài)(24h～72h)會出現(xiàn)大便不通的現(xiàn)象。雖然有些患者在發(fā)病前即可出現(xiàn)大便不通或大便干燥難解，部分在中風(fēng)后3d～7d出現(xiàn)，但中風(fēng)后1d～3d大便不通作為普遍現(xiàn)象出現(xiàn)還是引起關(guān)注［3］。

肝陽亢盛或平素痰濕、痰熱之體患者腑實(shí)便秘就很常見，中風(fēng)前后腑氣不通不但頻發(fā)且持續(xù)時間相對長久，治療好轉(zhuǎn)后還易再次出現(xiàn)，此類患者出現(xiàn)腑氣不通本不足為奇。重要的是在腦出血或大面積腦梗死等中風(fēng)中臟腑等病情危重、意識障礙的患者腑氣不通無一例外會出現(xiàn)，且常常伴有痰聲漉漉和呼吸氣促。中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)的患者不論是氣虛血瘀還是痰瘀內(nèi)阻者中風(fēng)后腑氣不通屢屢發(fā)生。

隨著對中風(fēng)病全面動態(tài)系統(tǒng)的證候?qū)W觀察與診治，在中風(fēng)急性期這樣一個特定時空下，不同類型中風(fēng)患者腑氣不通現(xiàn)象的相繼呈現(xiàn)的確發(fā)人深省。

1.2 腑氣不通與痰熱證候同時存在的案例的積累

進(jìn)一步的觀察發(fā)現(xiàn)，在中風(fēng)后大便數(shù)日未行、腑實(shí)證出現(xiàn)的同時常常伴隨有口氣臭穢、腹脹腹?jié)M，以及惡心嘔吐、呃逆、納差、苔白厚或黃膩或黃褐膩苔、脈弦滑而大、口干口苦口澀，觸診可捫及腹中有燥屎數(shù)枚等腑實(shí)痰熱證，病情較重者還伴有痰聲漉漉、喉中痰鳴、痰涎壅盛或神志昏蒙、煩躁不安等痰熱內(nèi)蘊(yùn)、痰熱擾心的證候;此外患者還常可伴見言語謇澀、體胖臃腫、面色穢濁或面色潮紅、頭暈頭痛、舌卷、肢體活動不利或麻木、肢體抽搐等風(fēng)、火、痰、瘀證候［3］，其中痰熱與腑實(shí)證候如影隨形。

案1:張某，女，75歲，腦梗死，病歷號 13028。右側(cè)偏癱1d，思睡朦朧，失語，偏身麻木，言語不能，口舌?斜，頭暈，喉中痰鳴，大便2d未行。舌苔黃膩，脈弦滑。

案2:王某，女，76歲，腦梗死，病歷號 15350。右側(cè)肢體活動不利伴言語不能半天，嗜睡、意識朦朧，頭暈，痰多，口角流涎，小便失禁，大便干燥。舌淡紅，苔薄白膩，脈弦滑數(shù)。

案3:馬某，男，60歲，腦出血，病歷號 46743。神識昏朦，右側(cè)肢體活動不利3d，嗜睡，時有躁動，呃逆，呼吸氣粗，鼾聲時作，面色潮紅，口中臭味，大便3d未行，小便失禁。舌紅卷縮，苔黃膩，脈弦滑大。

案4:趙某，男，57歲，腦出血，病歷號 13087。左側(cè)肢體活動不利、言語不利7d，思睡朦朧，時而煩躁不安，頭暈，口齒不清，大便5d未解，小便失禁。舌苔黃膩，脈弦滑。

案5:皮某，男，67歲，腦出血，病歷號 13033。四肢無力、不能下床1周，意識混濁思睡 1d，四肢抖動，呼吸困難，面色蒼暗，小便失禁，大便干。舌紅卷縮，苔黃厚膩，脈弦滑。

案6:王某，女，70歲，腦梗死，病歷號 16888。右側(cè)偏癱伴失語7d，偏身麻木，言語不能，吞咽困難，小便失禁，口臭味大，大便4d未解。舌暗紅苔黃厚膩，脈弦滑有力。

案7:鄧某，男，75歲，腦梗死，病歷號 19453。右側(cè)偏癱、言語不利10h，嗜睡，惡心嘔吐，大便不通，呼吸音粗，舌卷縮不能伸出，小便失禁。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弦滑。

案8:張某，女，39歲，腦出血，病歷號 26963。右半身不能活動伴頭暈17h，頭暈惡心、嘔吐，大便秘結(jié)，口干口臭。舌質(zhì)紅，苔薄黃根膩，脈左弦細(xì)滑。

案9:劉某，女，65歲，腦出血，病歷號 50664。左側(cè)肢體不遂5d，嗜睡，小便失禁，頭痛，嘔吐，5d未大便。舌質(zhì)暗紅，苔薄染色，脈象右寸口弦緊，端直以長。

案10:黃某，男，66歲，急性腦血管病?；杳?d，雙目上瞪，手足強(qiáng)直，口吐白沫，汗出，小便失禁，呼吸急促，高熱，全身汗出，口臭，右側(cè)偏癱(陳舊性)，右側(cè)肢體強(qiáng)直，右手?jǐn)伡?，小便失禁，大便未行，胸腹捫之灼熱，左小腹可觸及硬塊5～6枚。舌卷而紅，苔苔焦黃干膩，脈弦細(xì)數(shù)，尺脈重按不足。

當(dāng)痰熱腑實(shí)證候的案例不斷積累時，痰熱盛者不僅腑實(shí)不通嚴(yán)重，而且痰熱盛者風(fēng)火盛，與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。中風(fēng)后痰熱證與腑實(shí)相繼出現(xiàn)形成一種關(guān)聯(lián)，成為中風(fēng)后大多數(shù)患者證候演變的共同通路。

1.3 痰熱腑實(shí)消長在整體上影響中風(fēng)病轉(zhuǎn)歸的啟示

王永炎教授在長期大量的中風(fēng)病診療觀察中發(fā)現(xiàn)，痰熱與腑實(shí)狀況密切相關(guān)，痰熱腑實(shí)證的及時干預(yù)與否、干預(yù)力度對中風(fēng)疾病的走勢有著決定性的影響。腑氣通暢與否對病情的走勢起到了關(guān)鍵作用［4］。

臨床發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)中經(jīng)患者隨著痰熱腑實(shí)的出現(xiàn)及顯著，患者意識可由清醒轉(zhuǎn)至嗜睡昏睡，甚至舌蹇言語蹇澀及偏肢體癱的加重，而及時有效地清熱化痰通腑，隨著腑氣的通暢、濁毒的降解、痰熱消減，病情轉(zhuǎn)輕，中風(fēng)中腑者多神志轉(zhuǎn)清［5］。筆者整理東直門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1987至1992年間治療的491例中風(fēng)病例，其中對51例中風(fēng)病急性期伴有意識障礙者應(yīng)用化痰通腑法治療發(fā)現(xiàn)，采用化痰通腑法后，腑氣通暢有助于意識改善，明顯減輕火熱痰濁證的病情程度，意識障礙持續(xù)時間顯著縮短。

平素痰瘀內(nèi)阻或體質(zhì)虛弱者，中風(fēng)后3d～7d大便不通，經(jīng)化痰通腑法治療后腑氣很快通暢，并繼以肢體癱軟、舌質(zhì)暗淡、苔白或膩、脈變?yōu)槌良?xì)、細(xì)緩或弦細(xì)等氣虛血瘀或痰瘀阻絡(luò)證病勢和緩，病趨穩(wěn)定。有部分患者經(jīng)過治療腑氣雖通但通而不暢，臨床見厚膩苔不化、脈象弦滑無緩和之意，此類患者痰熱膠著、氣機(jī)不暢、病勢纏綿，此時應(yīng)堅(jiān)持化痰通腑治療。若調(diào)攝不適或用藥權(quán)衡不周，易致腑實(shí)再結(jié)、痰熱壅盛、病勢逆轉(zhuǎn)。部分中經(jīng)或中腑患者雖屢用化痰通腑法后腑氣仍不通，且進(jìn)一步出現(xiàn)高熱、昏迷、九竅閉塞、鼻鼾痰鳴、躁擾不寧、肢體強(qiáng)痙拘急、舌質(zhì)紅絳、舌苔褐黃干膩、脈弦滑數(shù)等由腑及臟、病位加深的情況，甚則出現(xiàn)呃逆、厥逆、抽搐、便血、嘔血等危候，此所謂痰熱風(fēng)火熾張，變證叢生，病勢惡化，預(yù)后不佳。由此可見，痰熱腑實(shí)的消長大有中風(fēng)病情進(jìn)退風(fēng)向標(biāo)之勢。

1.4 痰熱腑實(shí)證候涌現(xiàn)與毒損腦絡(luò)病機(jī)蘊(yùn)育

當(dāng)中風(fēng)后患者在突然肢體偏癱、言語蹇澀、口舌歪斜、偏身麻木或眩暈頭痛之時，又兼具腑氣不通(便干便秘、苔厚膩、脈滑、脈弦、脈大、腹脹腹?jié)M，惡心納差、呃逆、口氣臭穢……)、痰熱內(nèi)蘊(yùn)(苔黃、苔厚膩、脈滑、神志昏蒙、痰聲漉漉、喉中痰鳴、痰涎壅盛、言語謇澀、體胖臃腫、面色穢濁或面色潮紅、煩躁不安、口干、頭暈頭痛……)等表現(xiàn)，痰熱腑實(shí)作為中風(fēng)后氣機(jī)逆亂、痰熱壅結(jié)阻遏中焦的疾病總體現(xiàn)象涌現(xiàn)出來了。

上述癥狀的出現(xiàn)不僅僅是腑實(shí)證、痰證、熱證的體現(xiàn)，更是代表了中風(fēng)病在該階段整體核心的病理機(jī)制。正所謂風(fēng)痰瘀火阻絡(luò)、氣機(jī)逆亂引起的火熱、穢濁、擾亂神明、敗壞形體之癥征，痰熱腑實(shí)證背景與相伴證候特征，引發(fā)王永炎教授對“毒性火熱、毒性穢濁、毒易生風(fēng)動血、敗壞形體、擾亂神明”的思考，為進(jìn)一步蘊(yùn)育中風(fēng)病“濁毒損傷腦絡(luò)”病機(jī)奠定了基礎(chǔ)。

2 痰熱腑實(shí)證涌現(xiàn)的特征

2.1 動態(tài)演化性

正如“涌現(xiàn)”現(xiàn)象不是預(yù)先所設(shè)定的，而是隨著復(fù)雜系統(tǒng)的演化逐步形成的一樣，痰熱腑實(shí)證多數(shù)是在中風(fēng)病24h～72h出現(xiàn)。作為核心證候，它既是中風(fēng)病氣機(jī)逆亂生風(fēng)化火、釀生痰濁蘊(yùn)結(jié)中焦產(chǎn)生的結(jié)果，又是進(jìn)一步影響氣機(jī)條達(dá)、加重氣機(jī)逆亂之勢的動因，因此痰熱腑實(shí)的涌現(xiàn)對中風(fēng)病發(fā)生發(fā)展有著動態(tài)的影響，認(rèn)識發(fā)現(xiàn)并通過積極干預(yù)，可以消弱痰熱腑實(shí)蘊(yùn)結(jié)之勢，把控疾病朝向有利于患者向康復(fù)的方向發(fā)展。

2.2 新奇新穎性

是指系統(tǒng)呈現(xiàn)出的是以前所從未有過的、嶄新的特性，不能根據(jù)系統(tǒng)組分而進(jìn)行的預(yù)測或推導(dǎo)所獲得。

中風(fēng)后腑氣不通這一現(xiàn)象在歷代醫(yī)案中并非沒有記載，但對中風(fēng)證候的認(rèn)識既往皆從風(fēng)、火、痰、瘀著手。而腑氣不通作為一種現(xiàn)象并未引起充分重視。王永炎教授對這一現(xiàn)象進(jìn)行了動態(tài)系統(tǒng)的觀察后，從其出現(xiàn)與中風(fēng)發(fā)病時間關(guān)聯(lián)、與痰熱證關(guān)聯(lián)，其消退與否與疾病總體轉(zhuǎn)歸關(guān)聯(lián)的事實(shí)中，將痰熱腑實(shí)這一中風(fēng)關(guān)鍵證候抽提出來。

痰熱腑實(shí)證的發(fā)現(xiàn)與提出是王永炎教授對中風(fēng)病證候?qū)W的創(chuàng)新發(fā)展，與其歷史上任一階段和時期對中風(fēng)病證候的認(rèn)識均迥然不同。正是痰熱腑實(shí)證的涌現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)對中風(fēng)病證候規(guī)律及病機(jī)認(rèn)識有了進(jìn)一步深化，并且據(jù)證立法、處方所創(chuàng)立的化痰通腑法并形成星蔞承氣湯，大大提高了中風(fēng)病的療效［6］。

2.3 整體統(tǒng)一性

指的是“涌現(xiàn)”呈現(xiàn)出的是系統(tǒng)整體特性，它整合系統(tǒng)內(nèi)部層次較低組分的特征并以同一特征在宏觀層次加以體現(xiàn)。

人體是一個復(fù)雜的系統(tǒng)整體，中風(fēng)后痰熱腑實(shí)證不是痰證、熱證、腑實(shí)證的簡單疊加之和，而是肝風(fēng)、肝火、痰熱、痰濁、瘀血、氣虛、陰虛陽亢等不同證候要素共同作用于人體這一復(fù)雜系統(tǒng)，影響全身的氣血運(yùn)行，氣機(jī)逆亂，升降失調(diào)，導(dǎo)致痰熱內(nèi)蘊(yùn)、阻遏中焦氣機(jī)所產(chǎn)生的全局性影響，為多數(shù)中風(fēng)病發(fā)展的共同通路，痰熱腑實(shí)證為自下而上、從部分到整體的宏觀涌現(xiàn)。

痰熱腑實(shí)證的涌現(xiàn)，使得醫(yī)生不再把中風(fēng)后腑氣不通與痰熱現(xiàn)象作為個別現(xiàn)象或偶發(fā)證候孤立看待，而是以整體角度來分析其所代表的深層次的核心病機(jī)，從而在戰(zhàn)略高度上重視腑氣通暢與氣機(jī)的關(guān)系和痰熱消長與病勢進(jìn)退的聯(lián)系，在疾病層面把握病勢的發(fā)展程度、轉(zhuǎn)歸以及治療的核心。

2.4 微-宏觀效應(yīng)(雙向關(guān)聯(lián))

指從系統(tǒng)底層或微觀活動產(chǎn)生了高層或宏觀的性質(zhì)、行為、結(jié)構(gòu)、模式等。微-宏觀存在著雙向的關(guān)聯(lián)，即從微觀到宏觀產(chǎn)生微-宏觀效應(yīng)，從宏觀到微觀、微-宏觀效應(yīng)的結(jié)果對微觀組分及其活動產(chǎn)生相應(yīng)的影響。

2.4.1 宏觀-微觀效應(yīng) 關(guān)于“痰熱腑實(shí)”證“涌現(xiàn)”的宏-微觀效應(yīng)，首先可以從中風(fēng)后對其形成諸因素施加進(jìn)一步影響來看。中風(fēng)后痰熱腑實(shí)不論是從中風(fēng)前的肝風(fēng)、痰火還是從痰濕、氣虛、血瘀、痰瘀阻絡(luò)等演化而來，都是氣機(jī)逆亂、痰熱蘊(yùn)藉中焦的征象，腑實(shí)痰熱反過來又會進(jìn)一步對形成的諸多因素施加影響，比如會煉液傷陰加劇肝風(fēng)之勢，會阻遏氣機(jī)導(dǎo)致氣虛、氣逆態(tài)勢等形成惡性循環(huán)。

其次，還可以從系統(tǒng)論與還原論聯(lián)合的角度看，中風(fēng)后痰熱腑實(shí)的同時，機(jī)體正處于腦血管病后整體應(yīng)激狀態(tài)，隨著神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)的激活，一方面引起腦腸肽與及腸神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，胃腸動力減弱導(dǎo)致排便功能障礙;另一方面，腦血管病變引起的血管炎性反應(yīng)、氧自由基毒、興奮性氨基酸毒等級聯(lián)反應(yīng)，會進(jìn)一步引起機(jī)體微循環(huán)炎性改變，此為宏觀-微觀效應(yīng)。

2.4.2 微-宏觀效應(yīng) 中風(fēng)后引起的級聯(lián)反應(yīng)與腦腸肽分泌紊亂，由于腦微循環(huán)炎性損傷、血腦屏障功能障礙，出現(xiàn)腦水腫，此時機(jī)體除神經(jīng)功能缺損加重，煩躁甚者昏睡、發(fā)熱、白細(xì)胞增加、血糖應(yīng)激性升高等表現(xiàn)，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)為呼吸急促、痰聲轆轆、發(fā)熱等全身癥狀;由于胃腸蠕動減弱或消失，腸道細(xì)菌和毒素排泄障礙，胃腸道黏膜糜爛水腫、屏障功能破壞，加之微血管通透性增加，會導(dǎo)致腸道細(xì)菌和毒素入血，出現(xiàn)腸源性內(nèi)毒血癥，進(jìn)而可由系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征向多臟器衰竭轉(zhuǎn)化，腦水腫腦損傷加重，出現(xiàn)高熱、昏迷、呼吸功能衰竭、嘔血、抽搐等全身系統(tǒng)的繼發(fā)反應(yīng)［7］。而與此在中醫(yī)證候病機(jī)方面可見痰熱腑實(shí)持續(xù)難解，同時傷陰耗氣，通過濁毒上擾、腦絡(luò)更傷等微觀病理環(huán)節(jié)，導(dǎo)致痰熱內(nèi)閉、風(fēng)火熾張、元?dú)獗┟摰瘸榇?、嘔血吐血、厥脫等變證叢生的整體改變，此為微-宏觀效應(yīng)。

及時遏制全身炎性反應(yīng)和及時的通腑是防止惡性循環(huán)的關(guān)鍵，因?yàn)榇丝谭e極的清熱解毒活絡(luò)、化痰通腑降濁，才能減輕炎性介質(zhì)、毒性物質(zhì)對腦絡(luò)、絡(luò)脈的損傷，截?cái)嗯まD(zhuǎn)病勢的加重下滑。由痰熱腑實(shí)“涌現(xiàn)”的微-宏觀雙向關(guān)聯(lián)特征，可知微-宏觀效應(yīng)是涌現(xiàn)最重要的特征，也是涌現(xiàn)之所以呈現(xiàn)的內(nèi)在機(jī)制。

綜上所述，“痰熱腑實(shí)證”已不是單個中風(fēng)患者腑實(shí)不通兼有痰熱的一個以某個患者為系統(tǒng)的“弱涌現(xiàn)”證候，而是在中風(fēng)病整體層面展現(xiàn)的發(fā)病后特定時空下共同模式的同步出現(xiàn)。它在幾乎整個中風(fēng)患者群中涌現(xiàn)，極輕者可無而病重者持續(xù)難解，其“涌現(xiàn)”強(qiáng)弱、持續(xù)久暫與病勢順逆相關(guān)，是中風(fēng)病核心病機(jī)的關(guān)鍵“涌現(xiàn)”。而從上而下與從下而上的還原與涌現(xiàn)、宏觀與微觀的綜合研究，是發(fā)現(xiàn)“涌現(xiàn)”內(nèi)在動力機(jī)制的根本。

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