胡英麗

吉林省通化市第二人民醫(yī)院，吉林通化 134003

1 保持呼吸道暢通

1.1 此類病例引起上呼吸道阻塞因素有

①呼吸道分泌物較多；②舌后墜或咽后壁肌肉堆集阻塞上呼吸道。

1.2 處理

①頭低位，并在頸部或肩部墊一軟墊，頭頸后仰伸展，若效果不佳，可將下頜托起。 使舌根離開咽后壁，咽腔增大，有利于通氣；②置入口咽或鼻咽通氣管，可保持長時間氣道暢通：若病人不能耐受不宜置入，以免引起喉頭痙攣；③要及時清除呼吸道分泌物，防止阻塞氣道或誘發(fā)喉頭痙攣；④對于存有高氣道反應(yīng)者，手術(shù)結(jié)束拔管前使用支氣管擴張劑，以避免吸痰刺激，拔管刺激，拔管后血液、痰液潴留于咽喉部形成不斷刺激而誘發(fā)喉頭痙攣，支氣管痙攣；⑤一旦發(fā)生喉頭痙攣，要即刻托起下頜，同時面罩吸氧，和清除呼吸分泌物及血液。上呼吸道干凈后，給面罩吸入100%濃度氧加壓人工呼吸。 若患者仍不能緩解(喉痙攣)，且缺氧繼續(xù)加重，應(yīng)考慮為重度喉痙攣。其處理應(yīng)繼續(xù)吸純氧加壓人工通氣外，還應(yīng)經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，置管或環(huán)甲膜造口置管高頻通氣，以利及時解除患者窒息狀態(tài)，挽救患者生命。若發(fā)生支氣管痙攣，應(yīng)面罩吸入純氧人工呼吸，同時給支氣管擴張劑治療。 在拔管前，也可預(yù)防性給糖皮質(zhì)激素，既可發(fā)揮消除氣道水腫、創(chuàng)傷性腫脹，有利于氣道的暢通，又有利預(yù)防氣道高反應(yīng)，常在手術(shù)結(jié)束前l(fā)～2 h 使用。

1.3 該類患者保持下呼吸道暢通須注意的問題

①手術(shù)麻醉后均可減少或抑制肺泡表面活性物質(zhì)，致胸肺順應(yīng)性降低，肺泡萎陷；痰液潴留于氣道，造成支氣管阻塞和肺不張，導(dǎo)致肺部感染。 防治方法是鼓勵病人早日下床活動，主動咳嗽，深呼吸、拍擊胸壁，結(jié)合體位引流及吸痰，盡可能減少氣道痰液潴留，暢通呼吸道，應(yīng)用祛痰藥物，使痰液變稀，易于咳出，或能加速呼吸道黏膜纖毛運動，以利于痰液轉(zhuǎn)運，早期應(yīng)用霧化吸人，將霧狀微小顆粒的水溶性藥物吸入呼吸道，可濕化呼吸道，促使分泌物排出，且能解除水腫和支氣管痙攣。 目前臨床應(yīng)用霧化吸入藥物包括蒸餾水、慶大霉素、糜蛋白酶及地塞米松等；②應(yīng)用激勵式肺量測定法：能預(yù)防黏液栓，是防止肺不張的重要手段；③對于痰液黏稠且無法咳出患者，可應(yīng)用纖維支氣管鏡吸除痰液，暢通氣道；④對于呼吸功能不全者，血氣分析結(jié)果是：PaCO2＜60 mmHg；PaCO2＜60mmHg 者。 患者已經(jīng)神志不清者，應(yīng)氣管插管(經(jīng)鼻)或氣管切開置管。 徹底清除氣道分泌物，暢通氣道，同時供氧通氣，機械呼吸，改善病情[1]。

2 呼吸系統(tǒng)疾病患者氧療特點及須注意的事項

上腹部及胸部手術(shù)患者術(shù)后約有30%出現(xiàn)低氧血癥，特別是呼吸系統(tǒng)疾病患者術(shù)后低氧血癥發(fā)生率可達到約60%。氧療可提高氧分壓及氧飽和度，糾正和緩解缺氧狀態(tài)，防止心腦等重要器官的缺氧性損傷及代謝障礙具有十分重要的意義。氧療對換氣障礙所致的缺氧有良好效果，但對于通氣障礙、貧血、心源性低氧血癥，應(yīng)用時配合病因治療，才可獲得療效。 而對于先天性或后天性的嚴(yán)重右向左分流的低氧血癥則療效不佳。 鼻導(dǎo)管給氧適用于輕度低氧血癥及恢復(fù)期呼吸衰竭的患者；應(yīng)用面罩持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣，對于改善氧合療效較好，可持續(xù)應(yīng)用，也可每小時應(yīng)用15min。 常應(yīng)用頑固性肺不張病例；對于慢性缺氧者氧療須注意問題：①不宜吸人高濃度氧(>50%)，因高濃度氧會抑制低氧對呼吸中樞的刺激作用，導(dǎo)致通氣量明顯減少，致PaCO2升高，嚴(yán)重時發(fā)生高碳酸血癥，呼吸暫停；②抑制氣管黏膜纖毛運動，削弱呼吸道防御能力。 因此，當(dāng)患者病情穩(wěn)定后(SaO2>90%、PaO2上升60～70 mmHg)，且無呼吸困難癥狀，循環(huán)功能穩(wěn)定，應(yīng)及時應(yīng)用低濃度氧治療，在完全停止氧療之前，應(yīng)間斷吸氧數(shù)日，然后停止氧療。 使用呼吸機者應(yīng)有脫機訓(xùn)練，達到撤機指征后方可停止氧療[2]。

3 疼痛處理

呼吸系統(tǒng)疾病患者術(shù)后疼痛治療應(yīng)十分重視，并需謹(jǐn)慎處理，一旦不妥當(dāng)，將導(dǎo)致對病人呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害，從而加重病情變化。 因疼痛治療對于呼吸系統(tǒng)疾病患者存在兩面性；一方面患者疼痛需治療， 若不治療又會因疼痛抑制病人術(shù)后深呼吸及咳嗽排痰能力，從而易引起肺不張、肺部感染等并發(fā)癥及影響病人早期下床活動，不利于病人術(shù)后康復(fù)。 而另一方面：如果應(yīng)用不當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療藥物或方法， 也會造成呼吸功能抑制及排痰能力降低。 同樣加重病情，不利于病人康復(fù)。 因此，既要給予疼痛治療；又要防治疼痛治療引起的并發(fā)癥或副作用，是減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的重要措施之一。目前多主張盡可能少應(yīng)用全身麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，以應(yīng)用局部止痛為主。 如長效局麻藥行肋間神經(jīng)阻滯(0.25%布比卡因)，但不宜使用高濃度局麻藥，應(yīng)使用低濃度局麻藥，以防止降低咳嗽能力，影響排痰。硬膜外給予阿片類藥鎮(zhèn)痛效果好，但并發(fā)癥較多，如尿潴留、瘙癢，尤其是呼吸抑制較嚴(yán)重；如僅用低濃度布比卡因(0.125%～0.25%)或羅哌卡因(0.15%～0.3%)硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛療效較為滿意，且并發(fā)癥少，特別對呼吸影響小，很適合心肺功能不佳，體質(zhì)較差病例；對于心肺功能無明顯改變及體質(zhì)較好病人，可聯(lián)合應(yīng)用低濃度局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥(如0.2%羅哌卡因加2 μg/mL 芬太尼)。 聯(lián)合用藥的優(yōu)點在于減少各自用藥量和提高疼痛治療效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。

[1] 羅瓊;急救病人應(yīng)用呼吸機的護理[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001，S1：62-64.

[2] 黃犇,何茂遠(yuǎn),郭洪山,等.老年患者開胸術(shù)后呼吸機治療54 例臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2001（2）：45-47.