關(guān) 飛 吳朝陽

廣東省茂名市茂南區(qū)骨傷科醫(yī)院（原茂名市茂南區(qū)新坡衛(wèi)生院），廣東茂名 525000

無張力疝修補(bǔ)術(shù)已在國內(nèi)廣泛開展，現(xiàn)已成為當(dāng)前治療腹股溝疝的必然趨勢[1]。 其中，腹膜前修補(bǔ)術(shù)是最符合生理解剖的修補(bǔ)方法[2]。 我院自2008年3月～2010年10月采用聚丙烯補(bǔ)片進(jìn)行了27 例腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)， 并與之前2005年11月～2007年12月我院常規(guī)疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

56 例患者，均為男性，觀察組27 例：年齡28～80 歲，平均60歲，斜疝19 例，直疝8 例，全為原發(fā)疝，均為單側(cè)，病程1 個月～10年；對照組29 例：年齡26～80 歲，平均60 歲，斜疝21 例，直疝8 例，全為原發(fā)疝，均為單側(cè)，病程3 個月～8年。

1.2 方法

觀察組：①材料：采用北京天助暢運(yùn)公司的聚丙烯補(bǔ)片，該補(bǔ)片為上、下2 層結(jié)構(gòu)，上層補(bǔ)片形狀一端半圓、一端方形；下層圓形，附有便于展平的伸展條和縫合固定的花瓣。 ②麻醉方法：局麻。 術(shù)前30 min 肌注曲馬多100mg。 局麻方法：麻醉藥液按以下比例配制：2%利多卡因5 mL＋生理鹽水5 mL＋腎上腺素4滴，由內(nèi)環(huán)口向外環(huán)方向做皮內(nèi)、皮下注射，恥骨結(jié)節(jié)處注射3～5 mL。 打開切口后，在髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)的上端神經(jīng)旁分別注射1～2 mL，于生殖股神經(jīng)走形處注射2～3 mL。注藥時(shí)務(wù)必回抽無血方可推藥。③手術(shù)方法：取腹股溝疝切口，長4～5 cm,在疝囊頸處環(huán)形切開腹橫筋膜，如為斜疝，注意避開腹壁下動靜脈，沿疝囊鈍性分離腹膜前間隙（Bogros 間隙）。 若疝囊過大，可先離斷疝囊，關(guān)閉腹膜。 分離腹膜前間隙直徑約10 cm 范圍，內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)2 cm,下達(dá)恥骨梳韌帶，外側(cè)接近髂前上嵴，向上超過聯(lián)合腱，把下層補(bǔ)片置入腹膜前間隙展平覆蓋，將與補(bǔ)片中心連接的花瓣分別縫合固定在腹橫筋膜上，在精索下方置加強(qiáng)平片。逐層關(guān)閉切口，皮膚用可吸收線行皮內(nèi)縫合。④術(shù)后處理：常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d，視術(shù)中滲血情況，術(shù)后當(dāng)天切口置壓沙袋12 h 左右，去除沙袋，即可下床活動，住院2～3 d。

對照組：全部采用持續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)張力疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后同樣常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d，9 例出現(xiàn)手術(shù)部位疼痛明顯，4例復(fù)發(fā)。 與觀察組比較，臨床療效差異明顯。

2 結(jié)果

27 例手術(shù)過程順利，麻醉滿意，手術(shù)時(shí)間35～75 min，平均45 min，切口Ι 期愈合，無術(shù)后疼痛及異物感，術(shù)后隨訪1～3年，無復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝疝的發(fā)生是由于腹股溝區(qū)解剖薄弱及腹內(nèi)壓增高所致。 恥骨肌孔是腹股溝區(qū)的解剖薄弱區(qū)，此區(qū)上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為恥骨上支的骨膜內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌圍成的區(qū)域[3]。 無疑，有效的治療腹股溝疝是加強(qiáng)和修補(bǔ)這一區(qū)域的薄弱或缺損，而手術(shù)是達(dá)到這一目的的唯一途徑。傳統(tǒng)手術(shù)主要以Bassini、Mcvay 和Shouldice 等張力性疝修補(bǔ)術(shù)為主，手術(shù)分離組織廣泛，損傷大，將肌肉、肌腱、筋膜、韌帶強(qiáng)行縫合在一起，術(shù)后局部疼痛、牽拉感明顯，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，復(fù)發(fā)率高0.3%～33%[4]，若有復(fù)發(fā)，由于正常解剖結(jié)構(gòu)破壞，層次不清，粘連嚴(yán)重，可導(dǎo)致再次手術(shù)失敗。 本文對照組4 例患者采用傳統(tǒng)張力性手術(shù)修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)， 后經(jīng)采用補(bǔ)片無張力修補(bǔ)術(shù)后隨訪3年未再復(fù)發(fā)。

理想的疝修補(bǔ)術(shù)要求，解剖符合生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，無復(fù)發(fā)或復(fù)發(fā)率很低，并發(fā)癥少。 我們采用局麻下將補(bǔ)片平鋪于Bogros 間隙治療腹股溝疝，其特點(diǎn)是：麻醉簡單、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少。麻醉方法簡單,麻醉效果好，利多卡因藥物中加入少量的腎上腺素可減少創(chuàng)面的出血，對患有心肺疾患、老年患者以及對硬膜外麻醉有禁忌者特別適用，避免了硬膜外麻醉的副作用和并發(fā)癥；補(bǔ)片放置操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后即可正常飲食，能較快下床活動，恢復(fù)較快。

Bogros 間隙放置補(bǔ)片，其直徑10 cm，可以覆蓋整個恥骨肌孔，腹腔內(nèi)的壓力使補(bǔ)片貼在腹壁上，其伸展條可使補(bǔ)片展平，無需縫合固定，減少和防止由于縫扎引起的疼痛以及缺血性睪丸炎、陰囊積液的發(fā)生，所有患者均加用上層補(bǔ)片，加強(qiáng)腹股溝管后壁，修補(bǔ)符合生理解剖，達(dá)到全腹股溝修補(bǔ)。 對于補(bǔ)片長期置入，是否由于患者活動或組織長入而發(fā)生補(bǔ)片變形、移位、收縮等等引起的并發(fā)癥，尚需繼續(xù)觀察隨訪和增加觀察病例。

[1] 肖暉，關(guān)山，崔志剛。疝環(huán)充填式無張力在老年腹股溝疝中的應(yīng)用[J]。中國實(shí)用外科雜志，2001，21（2）：82.

[2] 張思田，龐潤明，王毅.善愈補(bǔ)片腹膜前腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù).中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2011，5（3）：361.

[3] 陳杰.腹股溝區(qū)現(xiàn)代解剖學(xué)進(jìn)展. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2007，1:6.

[4] Vrijland WW.Randomized clinical trial of non-mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia[J].Br J Surg,2002，89(3):293-297.