游 牧 覃堅(jiān)梅 覃華宏

武警廣西總隊(duì)醫(yī)院急診科，廣西 南寧 530003

1 病例簡(jiǎn)介

男，33歲，因突發(fā)惡心、嘔吐2小時(shí)就診?；颊咴V晚22時(shí)左右無(wú)明顯誘因突發(fā)惡心、嘔吐，嘔吐物為當(dāng)晚所進(jìn)食物，無(wú)嘔血，嘔吐后感全身乏力，大量出汗。無(wú)心慌、胸悶，無(wú)咯血、呼吸困難，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)發(fā)熱、畏寒，無(wú)腹瀉。于24時(shí)左右由工友送來(lái)我院急診科，急查血常規(guī):WBC 14.1×109/L，N 70.6%，生化九項(xiàng):GLU 8.0mmol/L，余正常。予左氧氟沙星、奧美拉唑、胃復(fù)安等抗感染、護(hù)胃、止吐及對(duì)癥支持治療，并門(mén)診留觀。治療7小時(shí)后仍有惡心、嘔吐癥狀，全身乏力癥狀無(wú)改善，大便1次，色量正常，小便正常?；颊呷ツ晖瑯右颉巴话l(fā)嘔吐”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“急性胃腸炎”，予抗感染對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。遂請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生查看病人，查體:體溫36.2℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓 106/72mmHg。面色蒼白，精神差，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未觸及震顫，未聞及血管雜音，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率120次/分，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。遂考慮:心律失?？焖傩托姆坷w顫。予心電圖提示心房顫動(dòng)，心動(dòng)過(guò)速。實(shí)驗(yàn)室檢查提示心肌酶譜:CK 339u/l;甲功五項(xiàng)、血沉、肝功能十二項(xiàng)無(wú)異常。給予可達(dá)龍糾正心律失常治療，次日患者無(wú)惡心、嘔吐癥狀，復(fù)查心電圖提示心房顫動(dòng)已轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，治愈出院。

2 討論

臨床急診中常遇到以惡心、嘔吐、腹痛為主要癥狀的患者，急診醫(yī)生特別是年輕醫(yī)生，考慮最多的是消化系統(tǒng)疾病，如急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性胃腸炎或急性腸梗阻等，因患者缺乏心悸、氣促、呼吸困難等心血管疾病的表現(xiàn)，或者不甚典型而易被其它癥狀掩蓋，故而常常較少考慮到心血管疾病，極易引起誤診、誤治。

此例患者病情較急，從發(fā)病到就診約2小時(shí)，表現(xiàn)為頻繁的惡心、嘔吐伴輕微腹痛，一入院即要求按既往治療方案給予輸液治療，對(duì)當(dāng)班醫(yī)生詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查不配合，再加上陪人也性格急躁，導(dǎo)致首診醫(yī)生無(wú)法全面了解病人實(shí)際情況。

首診醫(yī)生對(duì)以惡心、嘔吐、腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的心肺血管疾病缺乏足夠的認(rèn)識(shí):心肺血管疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，醫(yī)生進(jìn)行鑒別診斷時(shí)被一些表面現(xiàn)象所迷惑，未綜合分析臨床資料，加上診斷思維片面，缺乏整體觀念，只想到了消化道疾病，而又未進(jìn)行詳細(xì)體檢，殊不知急性心梗、主動(dòng)脈夾層、膈胸膜炎、下葉肺炎等心肺血管疾病亦可以消化道癥狀為首發(fā)或主要表現(xiàn)［1］，患者可沒(méi)有相關(guān)體征或不表現(xiàn)為心血管體征，致使該病例被誤診。

心房顫動(dòng)導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹痛等癥狀的原因可能是:心房顫動(dòng)時(shí)心房肌極不脅調(diào)地顫動(dòng)，從而刺激迷走神經(jīng)內(nèi)臟感覺(jué)纖維產(chǎn)生沖動(dòng)，反射性興奮延髓嘔吐中樞，引起嘔吐［2］。

急診醫(yī)師在以消化道癥狀為表現(xiàn)的患者診治過(guò)程中應(yīng)做到［3］:①盡可能全面地對(duì)病史進(jìn)行采集，認(rèn)真的體格檢查，必要的輔助檢查是不可少的。對(duì)老年患者而言因年齡大，痛閾較高，對(duì)不適刺激不敏感，發(fā)生急性消化道癥狀常規(guī)應(yīng)行心電圖檢查;②避免思路狹窄，先入為主，發(fā)現(xiàn)一個(gè)部位的陽(yáng)性體征，就做出判斷停止對(duì)其它部位的體查，易漏掉更為嚴(yán)重的體征，造成誤診。

嘔吐、腹痛是臨床上十分常見(jiàn)的病癥，特別是急性發(fā)作患者病因復(fù)雜，可由腹內(nèi)疾病所致也可由腹外疾病引起，且病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性也可為功能性，涉及的疾病范圍較廣，幾乎遍及內(nèi)外婦兒各科，因此常常導(dǎo)致臨床的誤診漏診，嚴(yán)重影響患者的身心健康，及時(shí)做出正確的診斷及處理具有重要的臨床意義。在當(dāng)前醫(yī)療學(xué)科越分越細(xì)的情況下，急診醫(yī)師必須加強(qiáng)本專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)及熟悉其它專(zhuān)科易導(dǎo)致急性腹痛疾病知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷豐富自己的臨床知識(shí)及綜合分析能力是減少誤診的關(guān)鍵。

［1］陳云.以腹痛為首發(fā)或主要表現(xiàn)的心肺血管疾?。跩］.臨床誤診誤治，2010，23(6):544－545.

［2］畢尚青.以嘔吐為主要癥狀的心心房顫動(dòng)動(dòng)4例報(bào)告［J］.廣東醫(yī)學(xué)，1997，18(12):856－857.

［3］秦衛(wèi)東，何黎，屈紀(jì)富.急診外科17例急性腹痛誤診原因分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(36):188－189.