曾力偉

山西省太原市西山煤電職工總醫(yī)院，山西 太原 030053

高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，是最常見的心血管疾病。原發(fā)性高血壓通常起病緩慢，早期常無癥狀，部分患者則在發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。由于人們生活方式的改變，我國高血壓患病率持續(xù)增長。迄今仍是心血管病死亡的主要原因之一。原發(fā)性高血壓的病因至今尚未明確，目前認(rèn)為多與遺傳、后天不良的生活習(xí)慣等因素有關(guān)。

高血壓的治療目標(biāo)是降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。因此如何合理正確的選擇降壓藥物成為治療的關(guān)鍵。有效地控制血壓并使血壓達(dá)標(biāo)，對減少心血管病事件十分重要。研究顯示血壓與各種并發(fā)癥的發(fā)生成正比。抗高血壓藥物是治療的主要治療措施。治療后可明顯減少患者心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。

抗高血壓藥物使用原則:①原發(fā)性高血壓確診后需終生服藥。②各類降壓藥物宜從小劑量開始服用，根據(jù)血壓水平調(diào)整劑量。③如一種藥物降壓效果不理想，可以選擇聯(lián)合用藥。這樣可以減少藥物的副作用。④優(yōu)先應(yīng)用長效制劑，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓。⑤對于長期血壓增高的患者，降壓要平穩(wěn)，防止血壓下降引起器官灌注不足。⑥個體化根據(jù)患者具體情況和耐受性選擇適合患者的藥物。

隨著科技水平的提高，高血壓藥物發(fā)展迅速。常用降壓藥物分為五類。每類藥物都有其自身的特點，作為臨床醫(yī)生應(yīng)針對不同患者，有選擇性的用藥。不可濫用。

1、利尿劑 國際大規(guī)模臨床試驗表明，利尿劑降壓效果是肯定的，適用于輕、中度高血壓，尤其老年人收縮期高血壓及心衰患者作為首選藥物。噻嗪類應(yīng)用最普遍，但長期應(yīng)用可引起低鉀。由于其影響糖、脂、尿酸代謝，故糖尿病、痛風(fēng)及高脂血癥患者宜慎用。新型制劑吲達(dá)帕胺，它的特點是常用劑量僅表現(xiàn)為輕微的利尿作用，主要表現(xiàn)為血管擴張作用，降壓有效率在80%左右，且不具有利尿劑造成代謝異常的副作用，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。

2、β受體阻滯劑 作為一類重要的心血管活性藥物，被廣泛用于高血壓、冠心病等多種疾病的治療。在高血壓治療中適用于輕、中度高血壓，尤其適用于高血壓合并有心絞痛、心肌梗死，且心率較快的患者。糖脂代謝異常時一般不做首選。但對于下列疾病不宜用，如支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周動脈疾病。

3、鈣通道阻滯劑 是高血壓治療一類重要的藥物，國際上的重要臨床研究顯示，亞洲患者對鈣離子拮抗劑更敏感，也更容易堅持治療。起效迅速而有力，作用穩(wěn)定為其特點，可用于中、重度高血壓的治療。尤適用于老年人收縮期高血壓?？捎糜诤喜⑻悄虿」谛牟』蛲庵苎懿』颊摺ｉL期治療還具有抗動脈粥樣硬化作用。較少有治療禁忌癥。使用歷史最長、最普遍的是硝苯地平由于血管迅速擴張，病人常常感到頭痛、心跳快、面紅、不容易堅持治療。氨氯地平是第三代鈣離子拮抗劑的代表藥物，也是目前唯一分子本身長效的鈣離子拮抗劑。其半衰期長，24小時平穩(wěn)控制血壓，并且它的療效不受患者胃腸道功能和食物的影響。與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用。

4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI是作為血管擴張藥的抗高血壓藥，可降低外周阻力，可用于高血壓和心衰的治療。提高心肌梗死后存活率以及預(yù)防有確定危險因素患者的心血管事件的發(fā)生。ACEI具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用，緩解心室重塑，對伴有糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿、心力衰竭、左室肥大等合并癥的患者尤為適宜。但對高血鉀、妊娠、腎動脈狹窄患者禁用。由于緩激肽的降解減少，其最常見的不良反應(yīng)是干咳。

5、血緊張素II受體阻滯劑 適應(yīng)證與ACE抑制劑相同，但不引起咳嗽反應(yīng)為其特點。血管緊張素II受體阻滯劑降壓作用平穩(wěn)，可與大多數(shù)降壓藥物合用。不良反應(yīng)少見。

針對特殊人群的個體化治療:①老年人收縮期高血壓者，主要表現(xiàn)為收縮壓增高，脈壓增大。應(yīng)選擇平穩(wěn)、有效、安全、不良反應(yīng)少的藥物。宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。②高血壓合并糖尿病:ACEI、ARB在高血壓合并糖尿病治療中為首選藥物，具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白的作用。③高血壓合并心衰:在應(yīng)用利尿劑后，β受體阻滯劑加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用。在心衰的治療及預(yù)后中起重要作用。④高血壓合并冠心病:β受體阻滯劑、長效鈣離子拮抗劑和ACEI對高血壓合并冠心病患者的治療獲益較大。高血壓合并心絞痛:患者宜選用β受體阻滯劑、ACEI，且與鈣拮抗劑合用特別有效;急性心肌梗死患者以β受體阻滯劑、鈣拮抗劑為首選。⑤高血壓合并腦血管病:選用鈣拮抗劑、ACEI、噻嗪類利尿劑。降壓要平穩(wěn)，不可過低，以免加重腦缺血。同時綜合干預(yù)有關(guān)危險因素。⑥高血壓合并血脂代謝紊亂:應(yīng)選用ACEI、ARB和CCB類藥物。ACEI，ARB能提高胰島素敏感性，改善血脂代謝，CCB具有抗動脈粥樣硬化的心血管保護作用。⑦伴妊娠者，由于降壓藥物對胎兒的安全性缺乏嚴(yán)格的驗證，因此藥物選擇和應(yīng)用受到限制。禁用ACEI、ARB類藥物，可選用肼屈嗪，β受體阻滯劑。硫酸鎂是治療嚴(yán)重先兆子癇的首選藥物。⑧兒童和青少年高血壓原則是單一用藥，小劑量開始。ACEI或ARB和鈣拮抗劑通常作為首選藥物。

高血壓的治療，除了藥物治療，健康的生活方式，對高血壓患者都是有效的治療方法。主要措施包括戒煙酒，低鹽飲食，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，健康飲食，減輕精神壓力等。這樣與藥物治療配合，更有利于控制血壓。

［1］高血壓藥物的作用特點中華高血壓雜志

［2］淺談抗高血壓藥的應(yīng)用中外健康文摘

［3］抗高血壓藥聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志