謝玉強(qiáng)

河南省商丘醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河南 商丘 476100

1 概念

眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。兩者常同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止;重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀。相當(dāng)于西醫(yī)的高血壓病。

2 診斷依據(jù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

①反復(fù)發(fā)作的頭暈、頭脹痛，遇勞累、情緒激動發(fā)作。

②常伴有心悸、眼花、失眠、乏力、水腫等癥。

③不同時間測量三次血壓高壓≥140mmHg或 (和)低壓≥90mmHg。

④查心電圖、眼底、尿蛋白四項、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、血尿酸、頭顱CT、胸片等有助于診斷。

2.2 西醫(yī)診斷

在不同時間測量三次血壓均高壓≥140mmHg和 (或)低壓≥90mmHg。對偶測血壓超出正常范圍者，宜定期重復(fù)測量以確診。臨床上最重要的檢查步驟是尋找高血壓的原因，即排除繼發(fā)性高血壓。但注意:臨床上對高血壓病人，除了應(yīng)詳細(xì)的尋問病史外，要詳細(xì)進(jìn)行中醫(yī)四診和全面的體格檢查，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，其目的是為了進(jìn)行準(zhǔn)確的中醫(yī)辨證分型，排除繼發(fā)性高血壓。

3 中醫(yī)證候分型

3.1 風(fēng)陽上擾 肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，體因而用陽，其性剛，主動主升。若長期精神緊張，憂思郁怒，皆可使肝氣郁結(jié)，橫逆潛越，肝陽上亢而血壓升高。多見于1、2級高血壓患者，以收縮壓為主。表現(xiàn)為眩暈耳鳴，頭痛且脹，遇勞、怒加重，肢體震顫，失眠多夢，腰膝酸軟，或顏面潮紅，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。

3.2 痰濁上蒙 素為肥胖痰濕之體，或喜食肥甘厚味，多靜少動之人，兼之肝氣郁滯，陰陽失調(diào)，火動風(fēng)生，肝風(fēng)挾痰濁上逆阻蒙而發(fā)本病。本癥多見于肥胖型高血壓病患者。表現(xiàn)為頭重如裹，視物旋轉(zhuǎn)，胸悶作惡，嘔吐痰涎，苔白膩，脈弦數(shù)。

3.3 氣血虧虛 久病損傷氣血，血虛不能養(yǎng)肝，則肝陽無以制約，陽動化風(fēng)，虛風(fēng)內(nèi)動而發(fā)本病。本癥多見于2、3級高血壓患者。表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦＃瑒觿t加劇，遇勞則發(fā)，面色蒼白，神疲乏力，心悸少寐，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。

3.4 肝腎陰虛 年老體衰，腎陰不足，“乙癸同源”，故腎陰亦虧，厥陽化風(fēng)，上擾清空而發(fā)本病。本癥多見于中老年陰虛體瘦患者，以2級高血壓為主。表現(xiàn)為眩暈久發(fā)不已，視力減退，兩目干澀，少寐健忘，心煩口干，耳鳴，神疲乏力，腰膝酸軟，舌紅苔薄，脈弦細(xì)。

3.5 瘀血阻竅 久病氣虛無力推動血行，血流滯緩，阻塞清竅，清竅失養(yǎng)而發(fā)本病。多見于高血壓伴動脈硬化，冠心病患者。表現(xiàn)為眩暈頭痛，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗，舌有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈弦澀或細(xì)澀。

3.6 心腎不交 年老體衰，腎精虧虛，腎陰不能制約心火，心火上炎，水火不濟(jì)，升降失調(diào)，氣機(jī)紊亂而發(fā)本病。本癥多見于更年期高血壓患者，以血壓波動較大為特點(diǎn)。表現(xiàn)為頭暈耳鳴，心煩少寐，驚悸多夢，健忘，腰膝酸軟，五心煩熱，或潮熱盜汗，口咽干燥，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。

3.7 陽虛水停 脾居中焦，職司運(yùn)化，腎居下焦，蒸化水液。年老腎陽虛衰，或素體陽虛誤用吐下?lián)p傷陽氣，脾陽虛則無以運(yùn)化水濕，腎陽虛則無以氣化水液，以致水濕內(nèi)停而發(fā)本病。本癥多見于3級高血壓患者或素體陽虛患者，常合并有心腎功能損傷。表現(xiàn)為頭暈耳鳴，心悸怔仲，健忘，腰膝酸軟，尿少，雙下肢水腫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉虛數(shù)或結(jié)代。

4 治療常規(guī)

4.1 精神飲食調(diào)養(yǎng)及禁忌

(1)超重者 (體重指數(shù)BMI＞25kg/m2)應(yīng)減輕體重;

(2)限制鈉鹽:每日氯化鈉攝入＜6g。患高血壓病尤其是合并有心、腎功能不全者則應(yīng)減量，一般每日3～4g;

(3)適量飲酒:以紅酒為佳;

(4)適量運(yùn)動，如快步行走、慢跑、騎自行車或游泳等，每次20～30分鐘，每周不少于3次;

(5)戒煙;

(6)食宜清淡，少食肥甘，對飲食的基本要求是以清淡素食為主，少食肥甘油膩，飲食合理搭配。此外，還需了解三點(diǎn):①宜以豆類及谷類為主食，如黃豆、大麥、小米、玉米、小麥、高梁等，以白萊、芹菜、西紅柿、豆芽、菠菜、蘿卜、海帶等為主要蔬菜;多食新鮮水果如柑橘、山楂、蘋果等。②少食或不食動物脂肪，而以植物油如豆油、棉油、糠油等為主;少食含膽固醇高的食物如動物內(nèi)臟、蛋黃、螃蟹、帶魚、魚子等。③少食發(fā)物如雄雞、豬頭肉、狗肉、鹿茸等，因這一類發(fā)物均易耗損肝陰，使肝陽易亢，病情復(fù)發(fā)或加重。

(7)舒暢情志，避免情緒強(qiáng)烈變化。

4.2 辨證治療方案

(1)風(fēng)陽上擾:治以平肝潛陽，方選天麻鉤藤飲。天麻、鉤藤、石決明、杜仲、牛膝、桑寄生、梔子、黃芩、益母草、茯神、夜交藤。若陰虛較甚，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)者加生地、麥冬;若肝火亢盛，舌紅苔黃燥，脈弦數(shù)者加菊花、夏枯草、丹皮;便秘者加大黃、芒硝;陽動化風(fēng)者加珍珠母、生龍牡、羚羊角。

(2)痰濁上蒙:治以燥濕去痰，健脾和胃，方選半夏白術(shù)天麻湯。半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、陳皮、生姜、大棗。若嘔吐頻繁者加用代赭石、竹茹;納呆、腹脹者加砂仁;耳鳴、重聽者加石菖蒲、蔥白。

(3)氣血虧虛:治以養(yǎng)血熄風(fēng)，方選歸脾湯加減。人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、酸棗仁、龍眼肉、木香、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、生姜、大棗。氣虛自汗者加防風(fēng)、浮小麥;泄瀉便溏者加薏苡仁、炒扁豆;心悸怔仲者加柏子仁。

(4)肝腎陰虛:治以滋養(yǎng)肝腎、養(yǎng)陰添精，方選左歸丸。熟地、山萸肉、山藥、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、牛膝、龜板。陰虛內(nèi)熱者加知母、黃柏、丹皮;心腎不交者加阿膠、酸棗仁。

(5)瘀血阻竅:治以去瘀生新，通竅活絡(luò)，方選通竅活血湯。麝香、赤芍、川芎、桃仁、紅花、老蔥、生姜。氣虛自汗者加黃芪;畏寒肢冷者加桂枝。

(6)心腎不交:治以調(diào)變陰陽，方選二仙湯加味。仙茅、仙靈脾、知母、黃柏、當(dāng)歸。心悸怔仲者加柏子仁;失眠多夢者加酸棗仁、合歡皮、夜交藤。

(7)陽虛水停:治以溫陽利水，方選真武湯加減。炮附子、白術(shù)、茯苓、芍藥、生姜。氣虛自汗者加黃芪;畏寒肢冷者加桂枝;心悸怔仲者加柏子仁。

4.3 口服中成藥辨證應(yīng)用

(1)肝陽上亢型:選用牛黃降壓丸每次1丸，每日2次，口服。全天麻膠囊每次6g，每日2次，口服。腦立清每次10～15粒，每日2～3次，口服。

(2)陰陽兩虛型:選用金匱腎氣丸每次8丸，每日3次，口服。

(3)肝腎陰虛型:選用杞菊地黃丸每次8丸，每日3次，口服。

(4)肝火上炎型:龍膽瀉肝丸每次1丸，每日2次，口服。當(dāng)歸龍薈丸每次6g，日服2～3次，飯后溫開水送服。

(5)肝風(fēng)上擾型:選用天麻定眩片每次6片，每日3次。天麻鉤藤沖劑每次1包，每日3次，口服。

(6)痰濁上擾型:選用全天麻膠囊每次6g，每日2次，口服。

(7)氣血虧虛型:選用十全大補(bǔ)丸每次1丸，每日3次，。補(bǔ)中益氣丸每次6g，每日2次，口服。

(8)心脾兩虛證:選用歸脾丸每次6g，每日2次，口服。

4.4 注射劑中成藥辨證應(yīng)用

(1)肝腎不足型:生理鹽水或5%葡萄糖注射液250ml+刺五加注射液0.3～0.5g靜點(diǎn)。

(2)瘀血阻滯證:生理鹽水或5%葡萄糖注射液250ml+血塞通注射液0.2～0.4g靜點(diǎn);或生理鹽水或5%葡萄糖注射液250ml+川芎嗪注射液40～80mg靜點(diǎn);或5%葡萄糖注射液500ml+葛根素注射液0.2～0.4g靜點(diǎn);或生理鹽水或5%葡萄糖注射液250ml+杏雪注射液10～25ml靜點(diǎn)。或生理鹽水250ml～500ml+蘄蛇酶注射液0.75u靜點(diǎn) (皮試)。

(3)氣陰兩虛證:生理鹽水或5%葡萄糖注射液250ml+參麥注射液10～60ml靜點(diǎn)，生理鹽水或5%葡萄糖注射液250ml+生脈注射液20～60ml靜點(diǎn)。

(4)氣虛證:生理鹽水或5%葡萄糖注射液250ml+黃芪注射液20ml靜點(diǎn)。

(5)陽氣虛脫證:生理鹽水或5%葡萄糖注射液250ml+參附注射液20～40ml靜點(diǎn)。

(6)陰虛內(nèi)熱，瘀血阻滯證:生理鹽水100或5%葡萄糖注射液250ml+脈絡(luò)寧注射液20ml靜點(diǎn)。

(7)痰熱內(nèi)閉證:生理鹽水100或5%葡萄糖注射液200ml+清開靈注射液20～40ml靜點(diǎn)，或生理鹽水100或5%葡萄糖注射液250ml～500ml+醒腦靜注射液10～20ml靜點(diǎn)。

4.5 其他療法

4.5.1 針灸治療

選穴:百會、曲池、太沖、太溪、內(nèi)關(guān)、三陰交。

隨證配穴:頭暈甚者配風(fēng)池，耳鳴配翳風(fēng)，心悸失眠配神門，肝腎陰虛配太溪。

操作:毫針刺，百會、曲池、太沖用瀉法，太溪用補(bǔ)法，每日1次，每次留針30min，10次為一療程。

4.5.2 耳針法

選穴:主穴:交感、神門、肝、脾、胃、皮質(zhì)下、中小動脈毛細(xì)血管。

配穴:耳背溝下、耳尖、前列腺交替使用。

方法:毫針刺，中等刺激強(qiáng)度，每日1次，每次留針30min;用王不留行籽貼壓:在選好的穴位上，常規(guī)消毒后貼牢固，按壓3～5分鐘。每3天更換一次粘貼物，每天上午6～11時，患者自行分3次按加壓在耳穴上的粘貼物，可獲得較好的降壓效果。經(jīng)過4～5次的粘貼按壓后能使血壓降至正常范圍，收到顯著療效。

4.5.3 浴足法

足部為三陰經(jīng)之起點(diǎn)，又是三陽經(jīng)的終點(diǎn)，經(jīng)絡(luò)穴位起著溝通表里內(nèi)外，調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血陰陽的作用，藥物能通過經(jīng)絡(luò)與穴位途徑，達(dá)到治療的目的?，F(xiàn)代藥理研究表明，浸洗皮膚的藥液中的某些成分可經(jīng)皮膚、汗腺、毛囊、吸收，滲透進(jìn)入體內(nèi)，而產(chǎn)生藥效。其過程有二:①藥物經(jīng)皮膚表面結(jié)構(gòu)角質(zhì)層和表面進(jìn)入組織外間質(zhì)。②藥物分子透過皮膚微循環(huán)從細(xì)胞外液迅速彌散進(jìn)入血液循環(huán)。此外，某些中藥也具有一定的透皮吸收作用。例如，日本對一些中藥的浴液進(jìn)行了研究表明，川芎醚提取物中均能促進(jìn)安息酸的透皮作用，具有明顯促進(jìn)透皮吸收?？傊兴幵∽惴ㄖ委煾哐獕?，方法簡單，療效確切，安全無副作用，開辟了治療高血壓病的新途徑。

①肝腎陰虛型:由山萸肉、枸杞子、菟絲子、懷牛膝各30g組成，上方加水2000m1煎煮，水沸后10min，取汁趁溫?zé)嵩∽?0min，上、下午各1次。2～3周為1療程。伴陰虛風(fēng)動加天麻10g、鉤藤20 g;伴肝火上炎者加吳茱萸、夏枯草各10 g;伴瘀血阻滯者加川芎、白芍各15g;伴氣虛者加黨參、黃芪各20 g。

②痰濕上擾型:陳皮、半夏、茺蔚子、桑樹枝、桑樹葉、生姜皮各15g，煎湯約1 500m1，俟稍涼即倒入盆內(nèi)，泡腳30min，洗后上床休息，10d為一個療程。伴陽虛水停者加吳茱萸、肉桂各10g;伴瘀血阻滯者加益母草、牛膝各30 g;伴陰虛風(fēng)動加天麻10 g、鉤藤20 g;伴肝火上炎者加吳茱萸、夏枯草各10 g;伴氣虛者加黨參、黃芪、山藥各20g。

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