吳常東
廣東省揭陽市揭東砲臺醫(yī)院,廣東 揭陽 515559
上消化道穿孔是外科常見急腹癥,常見病因為上消化道潰瘍、消化道惡性腫瘤等。該病起病急,發(fā)展迅速,由于胃腸道內(nèi)容物及細菌漏入腹部,可引起腹腔污染和炎癥,嚴重時可發(fā)生中毒性休克,引發(fā)多器官功能衰竭(MODS)。本院從1998年至2008年收治上消化道穿孔患者145例,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 本組上消化道穿孔病例共145例,其中男129例,女16例,平均年齡49歲 (17~85歲)。其中105例有潰瘍病史。穿孔時間:1~72小時。
1.2 臨床表現(xiàn) 患者多以突發(fā)上腹部劇痛就診,部分伴冷汗、面色蒼白、肢體發(fā)冷、脈搏細速等早期休克的表現(xiàn),病史較長者伴有一定中毒癥狀。體征表現(xiàn)為全腹壓痛、反跳痛、板狀腹、肝濁音界縮小或消失、腸鳴音減弱或消失。有24例不典型病例表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性鈍痛或胸背痛,伴腹脹。X線檢查90例,其中76例 (84.4%)可見雙側(cè)或單側(cè)隔下游離氣體,其中右隔下多見;腹腔穿刺可抽及黃色渾濁滲出液者105例 (72.4%)。
1.3 治療方法 135例患者行手術(shù)治療,術(shù)中病理切片顯示為惡性腫瘤者,行胃大部分切除術(shù)或姑息性胃大部分切除術(shù),良性病變者則行穿孔修補術(shù)。10例患者接受保守治療,予胃腸減壓、靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑[1-2]及廣譜抗生素、皮下注射奧曲肽、維持水電解質(zhì)平衡等治療。
本組145例患者中,潰瘍穿孔126例,其中十二指腸球部潰瘍穿孔114例,胃潰瘍穿孔12例;惡性腫瘤穿孔15例,其他病因?qū)е碌拇┛?例。
145例患者中行手術(shù)治療135例 (93.1%),其中單純穿孔修補110例 (81.5%),修補加胃空腸吻合4例(3.0%),胃大部切除21例 (15.6%),均治愈出院。10例 (6.9%)保守治療患者中有7例 (70%)消化性潰瘍患者治愈出院,有2例因年老、穿孔時間較長、發(fā)生感染性休克而搶救無效死亡,1例經(jīng)胃鏡診斷為胃癌,經(jīng)保守治療后轉(zhuǎn)外院治療。
10例保守治療患者有3例 (30%)出現(xiàn)并發(fā)癥,其中膈下膿腫2例,粘連性腸梗阻1例。死亡2例,死亡率20%。
135例手術(shù)治療患者中有3例 (2.2%)出現(xiàn)并發(fā)癥,其中膈下膿腫1例,粘連性腸梗阻1例,切口感染1例,死亡率為0。
3.1 診斷
臨床表現(xiàn):本組多數(shù)患者具有上腹劇痛、板狀腹等上消化道穿孔典型表現(xiàn),但也有部分不典型病例,如有24例(16.6%)僅表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性鈍痛不適或胸背痛、腹脹、肝濁音界縮小不明顯等不典型癥狀。尤其以高齡患者癥狀不典型多見,且因合并內(nèi)科疾病等因素影響,造成診斷困難。
X線檢查:雙側(cè)或單側(cè)膈下有新月形游離氣體是非常有效、簡單的方法,約有80%~90%可獲陽性發(fā)現(xiàn)。本組X線氣腹陽性率84.4%。但X線氣腹陰性時也不能完全排除上消化道穿孔的可能,原因有:①穿孔小,穿孔后即被大網(wǎng)膜或食物殘渣與附近臟器粘連、堵塞;②發(fā)病就診時間太短,腹內(nèi)游離氣體太少,不易發(fā)現(xiàn)。③病程長,原游離氣體已被吸收。本組有8例腹透2次才發(fā)現(xiàn)氣腹,3例經(jīng)插胃管后注入適量空氣后才發(fā)現(xiàn)X線膈下游離氣體,故對病程短,臨床懷疑上消化道穿孔而氣腹陰性者,應(yīng)嚴密觀察,短期內(nèi)復(fù)查。
腹腔穿刺:腹腔穿刺仍是一種簡單有效、能幫助確診的好方法。本組所有病例均行腹腔穿刺,可抽及黃色渾濁滲出液者共105例,陽性率72.4%,經(jīng)剖腹探查證實為潰瘍病并穿孔。
3.2 治療
3.2.1 保守治療
空腹情況下穿孔,且穿孔小、中毒癥狀輕、范圍局限、生命體征平穩(wěn)的,或是有嚴重的心、腦、腎等疾病不能耐受手術(shù)或有其他明確手術(shù)禁忌癥等情況下可采用。但這些情況在外科中是不常見的。如本組中僅有10例 (6.9%)符合保守治療的指征。保守治療治愈7例 (70%),死亡2例(20%)。
3.2.2 手術(shù)治療
上消化道穿孔起病急,發(fā)展迅速,6~8小時后細菌大量繁殖,腹腔內(nèi)出現(xiàn)膿液,由于腹膜表面積巨大加之水腫,容易吸收大量細菌毒素,使得毛細血管通透性增加,有效循環(huán)血量減少,從而產(chǎn)生中毒性休克;細菌毒素直接損傷心、腦、腎等重要器官,引發(fā)MODS,導(dǎo)致患者死亡。因而,合理外科干預(yù)的時機及方法顯得至關(guān)重要。
潰瘍穿孔單純修補加腹腔清理引流術(shù):是最早用于潰瘍病穿孔的術(shù)式[3],至今仍較廣泛應(yīng)用。對于老年體弱或有較嚴重并發(fā)癥、不能耐受復(fù)雜手術(shù)者、穿孔小、周邊無硬結(jié)者都可采用該術(shù)式。本組135例手術(shù)治療患者中單純修補110例 (81.5%),術(shù)后結(jié)合內(nèi)科常規(guī)用藥,治療原發(fā)病,療效滿意。其中有4例惡變并多處轉(zhuǎn)移者行修補加胃空腸吻合術(shù)。
胃大部切除術(shù):為一期潰瘍病急性穿孔的首選方法[4],其優(yōu)點是同時解決穿孔及潰瘍問題,遠期效果好,但術(shù)后容易出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥,如傾倒綜合征、反流性胃炎、吻合口瘺等[5]。胃切除應(yīng)掌握適應(yīng)癥[6]:①患者一般情況良好,穿孔時間不超過12小時,腹腔污染不嚴重,組織水腫不明顯;②潰瘍病史長且長期內(nèi)科治療無效;③潰瘍穿孔伴幽門梗阻;④多發(fā)性潰瘍;⑤懷疑惡性可能者;⑥穿孔較大,周邊組織較硬,縫合困難。本組135例手術(shù)中有21例 (15.6%)采用本術(shù)式,術(shù)后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,均治愈出院。
綜上所述,上消化道穿孔起病急、病情重,一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)治療,以挽救患者生命及減少并發(fā)癥的發(fā)生。若采用內(nèi)科保守治療,必須嚴格把握適應(yīng)癥并密切觀察,保守治療一旦加重,應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)。
[1]秦太生.治療消化性潰瘍藥物的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)藥,2000,4(1):16-17.
[2]毛增貴.消化性潰瘍的藥物治療現(xiàn)狀與進展[J].安徽醫(yī)藥,2007,11(8):750-752.
[3]鄭扶民.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的治療[J].普外臨床,1989,4(3):129-132.
[4]郭書若.胃十二指腸潰瘍急性穿孔的術(shù)式選擇體會[J].中國農(nóng)村醫(yī)學,1996,24(1):17-18.
[5]彭志敏.上消化道穿孔的診治體會[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2011(15):30-31.
[6]宋長福.184例上消化道穿孔臨床資料分析[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(13),64-65.