王志軍

（江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院，江西 景德鎮(zhèn) 333000）

長期以來，我們主要是采用高仟伏X線胸片“GBZ70-2002”診斷標準，隨著CT廣泛應用于臨床，特別是HRCT掃描，在塵肺中診斷中意義越來越重要，其價值也越來越得到臨床的認可，本文對我院2008-2010年36例確認塵肺病的CT檢查觀察塵肺結(jié)節(jié)的大小、分布特點及并發(fā)癥的顯示情況，對提高陶工塵肺的診斷具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例陶工塵肺患者中，男28例，女8例，年齡40～64歲，平均52歲。接觸粉塵5～28年，平均9年，其中Ⅰ期塵肺2例，Ⅱ期塵肺22例，Ⅲ期塵肺12例。

1.2 檢查方法

所有患者均使用GE公司的Brightspeed 16層螺旋掃描檢查，深吸氣后屏氣從肺尖至肺底，掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流180～200mA層厚5mm，層距5mm，螺距1.25，矩陣512X512，標準算法重建，部分病例行高分辨薄層掃描（HRCT），骨算法重建。

2 塵肺的CT影像特征

2.1 塵肺結(jié)節(jié)的病理基礎及CT表現(xiàn)

病理基礎：陶工塵肺是指在陶瓷工業(yè)生產(chǎn)過程中由于接觸一定數(shù)量的粉塵（主要為二氧化硅）所引起的塵肺病。粉塵被吸入肺至淋巴管內(nèi)被巨噬細胞吞噬，巨噬細胞被二氧化硅的毒性破壞后釋放出大量細胞破壞產(chǎn)物及矽塵，引起肺組織的炎性反應及成纖維細胞增生和膠原沉積，導致肺纖維化，而釋放出矽塵會被巨噬細胞再次吞噬，如此反復，形成巨噬細胞肉芽腫。矽肺結(jié)節(jié)早期為細胞性結(jié)節(jié)，隨病程進展逐漸形成纖維性結(jié)節(jié)，主要分布于支氣管血管束周圍，小葉間隔及胸膜下肺間質(zhì)內(nèi)。

CT表現(xiàn)：根據(jù)塵肺診斷標準中規(guī)定，塵肺結(jié)節(jié)的定義為：圓形小陰影為≤10mm的圓形致密影，不規(guī)則小陰影為＜10mm的形態(tài)、粗細不規(guī)則長短不一致密影，大陰影為＞10mm且＜20mm的陰影，及進行性塊狀纖維化（PMF）為＞20mm的致密影[1]。本組36例中分期上以Ⅱ期22例（占61.1%）和Ⅲ期12例（占33.3%），Ⅰ期少見，2例（5%），與文獻報道相近[1-4]。塵肺結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)為直徑2～5mm小結(jié)節(jié)，彌漫分布于全肺，以中上肺野和肺內(nèi)中帶分布為主，尤其是右肺上野后部，雙肺下野及外帶少見[2]；磨玻璃影不常見，而肺部纖維化條索灶、鈣化灶常見，特別是肺門淋巴結(jié)蛋殼狀鈣化具有特征性。

2.2 塵肺的合并癥及其他改變

塵肺病特別是中晚期塵肺常常伴有多種不同的并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及繼發(fā)癥對塵肺的診斷、鑒別診斷及預后判斷有重要作用[3]。本組36例中，塵肺并肺氣腫30例（占83%）；繼發(fā)性肺結(jié)核19例（占52.7%）；肺癌1例（占2%）；肺源性心臟病3例（占8%）。

其他改變：伴肺門淋巴結(jié)腫大24例（占66.6%）；胸膜增厚32例（占88.8%），伴胸膜鈣化11例（占30.5%），出現(xiàn)胸腔積液5例（占13%）；小葉間隔增厚10例（占27%）；進行性塊狀纖維化（19）例（占52.7%），與文獻報道相符[4,5]。

3 CT在塵肺鑒別診斷中的優(yōu)勢

以往高千伏胸片上各種結(jié)構(gòu)重疊，不能清晰顯示肺葉解剖形態(tài)，因而把塵肺病灶在肺內(nèi)的分布以肺野分布加以描述，而采用CT掃描更能準確地顯示肺內(nèi)細小病變、分布特點及周圍結(jié)構(gòu)的三維空間關(guān)系。因CT軸位成像避免肺實質(zhì)相互重疊，顯示某些位于“隱蔽區(qū)”的病變，結(jié)果表明HRCT檢查顯示肺內(nèi)類圓影和不規(guī)則影之檢出率為82%。且MDCT掃描速度快，一次閉氣下可完成全肺掃描，薄層掃描圖像更清晰。據(jù)研究，HRCT對塵肺小結(jié)節(jié)的早期融合改變敏感，且對矽肺早期征象的顯示可與肺活檢病理匹配，REM_YJAKUM等的研究認為，軸位掃描結(jié)合冠狀/矢狀圖像重建后處理可以顯著增加塵肺的細小病灶的檢出率[6]，而且多層螺旋CT薄層掃描可重建最大密度投影，有利于將圓形小陰影與血管影區(qū)別[7]。

4 塵肺的鑒別診斷

塵肺與粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤，粟粒性肺結(jié)核，肺結(jié)節(jié)病、細支氣管肺泡癌等病的影像表現(xiàn)很相似，應注意鑒別。Ⅲ期塵肺常表現(xiàn)為兩側(cè)性肺上部和后部的邊緣不規(guī)則的腫塊影，多位于上、下葉的尖后段和下肺的背段，呈中央型，周圍肺組織可有扭曲及瘢痕旁肺氣腫，鄰近的胸膜增厚、粘連或鈣化，＞3cm的腫塊內(nèi)常有低密度區(qū)，大陰影內(nèi)常見點狀、線狀和塊狀鈣化灶，部分因壞死，可見空洞形成，肺內(nèi)和縱隔內(nèi)淋巴結(jié)可增大或鈣化，呈蛋殼樣鈣化時容易診斷，但當早期或Ⅱ期時易與粟粒性肺結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤或結(jié)節(jié)病等相混淆。粟粒性肺結(jié)核（急性）常為結(jié)節(jié)分布、大小和密度均勻性為主，且肺內(nèi)多伴有毛玻璃樣改變，HRCT還能清楚地觀察到結(jié)節(jié)沿支氣管血管束分布，表現(xiàn)為支氣管血管束增粗，呈串珠狀[8]；而塵肺結(jié)節(jié)，直徑大小約2～5mm，分布以中上野、內(nèi)中帶分布為主，結(jié)節(jié)分布、密度不均，大小不一致，有增殖實變趨向，伴縱隔淋巴結(jié)腫大或鈣化，較少毛玻璃樣征，在小葉水平上早期塵肺結(jié)節(jié)主要為小葉中心分布，隨著病變的發(fā)展，結(jié)節(jié)可發(fā)生于小葉間隔、胸膜下和支氣管血管束周圍等間質(zhì)內(nèi)；血行轉(zhuǎn)移瘤的結(jié)節(jié)以雙中下肺和周邊肺野分布為主，邊緣清楚，無毛玻璃征，結(jié)節(jié)主要分布于小葉實質(zhì)，且轉(zhuǎn)移瘤生長速度不一，大小、密度多不均勻，部分見多發(fā)結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞，對肺轉(zhuǎn)移瘤有診斷意義。而淋巴轉(zhuǎn)移者，主要表現(xiàn)為小葉中心“圓點”增粗，且伴小葉間隔和胸膜下間質(zhì)增厚，呈結(jié)節(jié)狀或串珠狀，粗細不一。據(jù)研究表明，肺轉(zhuǎn)移瘤結(jié)節(jié)可能與肺血管的小分支有關(guān)，有助診斷;肺結(jié)節(jié)病表現(xiàn)為兩肺的粟粒狀陰影，以肺門附近和中下肺野較多，邊緣較光滑，伴肺紋理增粗、增多，晚期可見廣泛纖維化改變，約60%～70%的肺結(jié)節(jié)病有特征性表現(xiàn)，其中雙肺門淋巴結(jié)對稱性腫大是典型表現(xiàn)，有時僅有肺門淋巴結(jié)腫大，但很少只有縱隔淋巴結(jié)增大而無肺門淋巴結(jié)腫大的;細支氣管肺泡癌CT上多發(fā)結(jié)節(jié)型BAC，結(jié)節(jié)直徑多在1～3mm，邊緣可銳利或不清，多位于小葉中心，可伴有小葉間隔增厚，部分患者可見“樹芽征”，部分結(jié)節(jié)見“暈征”和空洞形成，除多發(fā)結(jié)節(jié)外，還可見磨玻璃影和多發(fā)實變區(qū)，一般三種表現(xiàn)形式并存，實變區(qū)多位于肺周圍部，以下肺野更多見，其中常有支氣管充氣征存在。

總之，鑒于胸部CT在陶工塵肺結(jié)節(jié)中診斷的敏感性和特異性，以及其在鑒別診斷中的重要作用，且對于判斷塵肺病變的程度、范圍及并發(fā)癥的檢出，都具有明顯優(yōu)勢，使得塵肺的診斷更趨準確，有助于塵肺的鑒別診斷。因此，在臨床上塵肺的診治過程中，應加強胸部CT，特別是HRCT檢查的運用。

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[3]錢元壽,宣逸群.螺旋CT在塵肺中的輔助作用(附61例報告)[J].中國工業(yè)醫(yī)學雜志,2011,23(1):28-29.

[4]詹浩輝,高劍波,李衛(wèi)新,等.塵肺與粟粒性肺轉(zhuǎn)移瘤的CT鑒別特征[J].醫(yī)學影像學雜志,2010,20(3):332-335.

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