鄭鎮(zhèn)元 張平

(廣東省陸豐市人民醫(yī)院普外科 廣東陸豐 516500)

在腹部外傷中,外傷性小腸破裂比較常見,我科自2000年至2010年共收治小腸破裂42例,現(xiàn)將其診斷與治療方法報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男37例,女5例。年齡16～70歲。閉合性外傷36例,開放性外傷6例。受傷至就診時(shí)間為1h～3d。所有病例均有不同程度腹痛,有典型腹膜炎表現(xiàn)者36例(85.7%),移動(dòng)性濁音陽性者20例(48%),有休克表現(xiàn)者10例,一次腹腔穿刺陽性者36例(85.7%),B超檢查提示腹腔積液者32例(76.2%)。X線檢查提示有膈下游離氣體者17例(40%)。

1.2 治療方法與結(jié)果

本組行剖腹探查39例,腹腔鏡探查3例。經(jīng)過積極術(shù)前準(zhǔn)備,靜脈滴注甲硝唑和廣譜抗生素,在補(bǔ)充血容量和糾正休克的基礎(chǔ)上,緊急剖腹探查,發(fā)現(xiàn)小腸破裂位于空腸26例,回腸16例。小腸多處破裂3例,合并腸系膜損傷3例,胃損傷2例,肝損傷2例,脾裂傷3例。

1.3 手術(shù)方式

腸破裂單純縫合修補(bǔ)術(shù)26例,腸部分切除吻合術(shù)14例,伴有胃損傷者原位縫合2例,肝修補(bǔ)2例,脾切除3例。術(shù)中用生理鹽水,甲硝唑徹底清洗,放置引流管,術(shù)后繼續(xù)靜脈滴注甲硝唑、廣譜抗生素及營養(yǎng)支持治療。

1.4 結(jié)果

本組42例全部治愈。術(shù)后并發(fā)切口感染2例,切口裂開1例,腸粘連2例,經(jīng)治療痊愈。

2 討論

2.1 診斷

2.1.1 早期正確診斷是減少小腸破裂病人死亡的關(guān)鍵 開放性損傷診斷困難不大,對(duì)于破裂口較大或近端小腸破裂者,由于腸內(nèi)容物化學(xué)刺激性較大,腹膜炎體征出現(xiàn)明顯,診斷性腹腔穿刺和X線檢查陽性率高,大多易于早期診斷。閉合性損傷中如有典型外傷史和腹痛、腹膜炎體征診斷也不難,但若有多發(fā)傷時(shí)病情復(fù)雜,如合并腹腔內(nèi)積血可掩蓋腸道損傷的癥狀,對(duì)顱腦損傷特別是昏迷及休克患者,更容易漏診。國內(nèi)對(duì)腹部閉合傷致腸破裂的漏誤診率的報(bào)道多在1%以上,死亡率可高達(dá)15%[1]。如受損腸管破裂口較小,特別是直徑不到1cm的小腸破裂,常被外翻的粘膜、凝血塊及食物殘?jiān)氯瓶诨虮幌嗯R腸壁及大網(wǎng)膜覆蓋,使腸破口封閉,傷后早期蠕動(dòng)差,腸內(nèi)容物暫時(shí)不外溢,當(dāng)堵塞物脫落或腸功能恢復(fù)后,患者才出現(xiàn)相應(yīng)癥狀及體征,導(dǎo)致延誤診斷。對(duì)這類病人應(yīng)嚴(yán)密觀察,或行其他檢查。

2.1.2 腹部X線檢查可有膈下游離氣體 本組陽性者17例(40%),閉和性腹部外傷者氣腹征陽性,則能確診空腔臟器破裂,故應(yīng)做為常規(guī)檢查手段。

2.1.3 診斷性腹腔穿刺,能幫助早期診斷 應(yīng)反復(fù)的多部位的腹腔穿刺,這一檢查簡單,安全。有作者報(bào)道診斷性腹腔穿刺陽性率可達(dá)90%[2],本組陽性率達(dá)85.7%,尤其適用基層。

2.1.4 腹腔鏡探查具有直接觀察腹腔內(nèi)臟器的優(yōu)點(diǎn) 目前應(yīng)用日趨廣泛,特別是病人處于昏迷狀態(tài)無法確診時(shí),尤為重要。但對(duì)于空腔臟器損傷的確診率僅占18%[3]。

2.2 治療

小腸外傷治療的成敗與損傷部位、程度、就診和手術(shù)時(shí)間、有無休克、實(shí)質(zhì)性臟器損傷程度、損傷臟器數(shù)目、患者體質(zhì)以及治療技術(shù)等有關(guān),但時(shí)間最重要,因?yàn)樾∧c破裂隨著時(shí)間的增加,并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率亦隨之增加[4]。因此正確掌握剖腹探查時(shí)機(jī)十分重要。手術(shù)方式以簡單有效為原則,在手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)全面檢查,特別注意伴有血腫的系膜緣小腸裂口。

2.2.1 縫合修補(bǔ)術(shù) 對(duì)于單純性的空腸、回腸破裂,傷后6h內(nèi)診斷,無廣泛損傷、多臟器及腸系膜損傷者,一經(jīng)確診或高度懷疑應(yīng)盡早手術(shù),進(jìn)行單純縫合修補(bǔ)術(shù)。本組小腸破裂縫合26例,縫合后腹腔放置引流管。

2.2.2 部分小腸切除吻合術(shù) 對(duì)小腸破裂超過腸內(nèi)周徑2/3者,直接縫合會(huì)造成腸管狹窄;腸管上有相距較近的多處破裂口;腸破裂合并腸系膜損傷,影響該段腸管血運(yùn);腸管內(nèi)或系膜緣有大血腫,應(yīng)切除病變部分的腸管吻合,吻合口處留置引流管。本組小腸部分切除吻合術(shù)14例,切除病變腸管及兩側(cè)5cm正常腸管。

2.2.3 腹腔鏡探查修補(bǔ)術(shù) 近年來,微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用腹腔鏡探查診斷術(shù)(DL),對(duì)腹部損傷的診斷及部分治療方面有較多的報(bào)告,對(duì)于一處小腸破裂,腹腔積液少,且破裂口＜2cm,可行腹腔鏡下小腸破裂橫形修補(bǔ),用0/4無損傷帶針縫線,一層全層間斷縫合,腹腔沖洗后放置引流管引流。本組3例均能成功修補(bǔ),術(shù)后恢復(fù)較快。

[1]鄭元超,姜永生,夏焱.腹部閉合性損傷致胃腸道破裂的平掃CT診斷[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床志,2003,10(5):506～508.

[2]姜軍,范林軍.腹部空腔臟器傷的診斷與剖腹探查[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,7(23):389～391.

[3]Memou MA.The role for minimal access surgery in the acute abdomen[J].SurgClin North Am,1997,77:1334～1335.

[4]魏明.外傷性小腸損傷54例分析[J].臨床外科雜志,2002,4:235.