劉 欣審校 王炳勝

（1河北北方學(xué)院，河北 張家口 075000；2中國人民解放軍第251醫(yī)院，河北 張家口 075000）

放射性肺損傷是指胸部腫瘤患者在接受放射治療的過程中，正常肺組織因受到一定劑量放射線的照射而造成的不同程度的損傷，表現(xiàn)為早期急性放射性肺炎和晚期肺纖維化，發(fā)生率約為16.3%～50.7%，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，限制靶區(qū)放射劑量，使腫瘤局部控制率下降。因此，防治放射性肺損傷的發(fā)生發(fā)展是亟待解決的問題。筆者就中藥防治放射性肺損傷的研究簡述如下。

1 臨床表現(xiàn)及其發(fā)病機制

早期急性放射性肺炎的發(fā)生時間一般在放射治療開始后1個月以后，持續(xù)3個月。主要表現(xiàn)低熱、咳嗽、咯痰、胸痛等非特異性癥狀。合并細菌、真菌感染者癥狀明顯，CT表現(xiàn)為：放射野內(nèi)出現(xiàn)斑片狀或毛玻璃狀陰影，密度較淡，其內(nèi)可見肺紋理，邊界不清。放射性肺纖維化常發(fā)生于放療后的3～6個月，輕者無臨床癥狀，重者表現(xiàn)為胸憋、氣短、呼吸困難，活動后加重。CT表現(xiàn)為：肺野內(nèi)出現(xiàn)與放射野邊緣平行一致的條索狀陰影且與胸膜垂直，跨肺葉、肺段分布。本病發(fā)病機制尚不十分明確，多數(shù)學(xué)者認為，當(dāng)受照射肺組織所接受放射線的劑量超過某一生物閾值時，損傷毛細血管內(nèi)皮細胞、肺泡Ⅱ型上皮細胞、巨噬細胞（AM）和成纖維細胞（Fb）等靶細胞，這些細胞分泌各種細胞因子如：轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-1（IL-1）、血小板源性生長因子（PDGF）、內(nèi)皮素-1（ET-1）等，并激活機體免疫機制，這些細胞因子和免疫細胞會引起照射區(qū)同側(cè)或?qū)?cè)非照射區(qū)發(fā)生無菌性炎癥，同時激活胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，進而刺激細胞增殖和細胞外基質(zhì)成分過度沉積，肺纖維化形成［1］。

2 治 療

放射性肺損傷屬中醫(yī)學(xué)“肺痿”、“肺痹”范疇，其外因是放射線之毒，內(nèi)因是正氣不足，瘀血內(nèi)結(jié)，其病機要點為熱毒、氣虛、陰虛、血瘀。患者多表現(xiàn)為氣陰兩虛，臨床治療多以清熱解毒、養(yǎng)陰清肺、益氣活血化瘀為主要治則。

2.1 單藥防治 （1）清熱藥物如苦參能清熱燥濕、驅(qū)風(fēng)利尿，主要有效成分為苦參堿，通過抑制肺成纖維細胞增殖及纖維連接蛋白的表達而起到抗肺纖維化作用。孟玲玲等［2］證明苦參堿能減輕小鼠急性放射性肺損傷。楊青山等［3］將局部晚期非小細胞肺癌患者60例隨機均分為單獨照射組與照射加復(fù)方苦參組（治療組）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組能改善放療患者生存質(zhì)量，提高Karnofsky評分，降低TGF-β1的水平，有效預(yù)防放射性肺損傷的發(fā)生。（2）解毒清熱藥如魚腥草能增強白細胞吞噬能力，提高機體免疫力。張愛琴等［4］發(fā)現(xiàn)在放療同時應(yīng)用魚腥草注射液可以降低放射性肺損傷的發(fā)生率，改善生活質(zhì)量及臨床癥狀。（3）養(yǎng)陰益氣藥物參麥注射液的主要成分為麥冬和紅參。楊潔等［5］將53例放射性肺炎患者隨機分為兩組。對照組26例使用糖皮質(zhì)激素治療；治療組27例加用參麥注射液治療。結(jié)果治療組總有效率高于對照組，生活質(zhì)量提高穩(wěn)定率亦高于對照組。（4）益氣藥物如黃芪，能益氣固表、補氣升陽，具有調(diào)節(jié)免疫、清除自由基的作用，可以抑制細胞間黏附分子的表達，減輕肺泡炎，從而阻止肺纖維化的形成。夏德洪等［6］研究證明，黃芪能夠抑制放療后血漿TGF-β1和IL-1的過度表達，降低放療后彌散功能的惡化，對早期放射性肺炎和晚期放射性纖維化都具有防護作用。（5）活血藥物如當(dāng)歸，具有改善肺內(nèi)微循環(huán)、保護血管內(nèi)皮細胞、抑制成纖維細胞增生以及抗自由基等作用。謝從華等［7］認為當(dāng)歸在通過降低TGF-β1的表達水平而減輕放射性肺損傷。

2.2 方劑治療 王紅陽等［8］將35位胸部放療患者隨機分為清金補肺湯組12例、糖皮質(zhì)激素組11例和單純放療組12例。結(jié)果中藥組、激素組、單放組急性放射性肺損傷發(fā)生率分別為8.33%、18.18%、33.33%。竇永起等［9］將64例需胸部放射治療的肺癌患者隨機分為治療組與對照組各32例。治療組在放療同時加用涼血活血方（生地黃、川芎、牡丹皮、桃仁、連翹等）；對照組在放療同時加用扶正抗癌方（黨參、當(dāng)歸、女貞子、杏仁、炒白術(shù)等）。結(jié)果顯示，治療組放射性肺炎發(fā)生率為10.0%，顯著低于對照組的25.0%，表明早期應(yīng)用涼血活血中藥對放射性肺損傷具有預(yù)防作用。甄洪亮等［10］將106例患者隨機分為治療組（56例）及對照組（50例），兩組均采用激素、抗生素治療，治療組同時加服中藥養(yǎng)陰潤肺解毒方，結(jié)果治療組近期癥狀療效、起效時間、肺損傷評級改善程度、生活質(zhì)量評分均優(yōu)于對照組；兩組血清中IL-6均較治療前下降，治療組下降水平較對照組更顯著。馮俊光等［11］將60例胸部放療患者分為中藥加放療組（實驗組）和單純放療組（對照組），每組30例，實驗組同時給予增液解毒顆?？诜?。結(jié)果實驗組放射性肺損傷的發(fā)生率26.67%，3～4級發(fā)生率6.67%、平均發(fā)病時間31 d，均優(yōu)于對照組。費雁等［12］應(yīng)用化纖方治療放射性肺損傷。結(jié)果提示，化纖方能夠降低胸部腫瘤放療所致放射性肺炎及肺纖維化的發(fā)生率，對肺放射損傷有明顯的預(yù)防作用。王炳勝等［13-15］研究發(fā)現(xiàn)在放射治療的同時服用益氣活血方劑（黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、丹參、雞血藤、地龍、川芎、當(dāng)歸、苦參、香附、麥冬、枇杷葉、紫金牛），可以明顯降低放射性肺損傷的發(fā)生率，顯著縮短≥2級急性放射性肺損傷癥狀持續(xù)時間，改善通氣及肺泡彌散功能，抑制TNF-α、TL-1等細胞因子的產(chǎn)生，從而防治放射性肺損傷。

2.3 分期治療 尹婷等［16］將放射性肺損傷分為急性期、遷延期及肺纖維化期。急性期治以清熱化痰、涼營養(yǎng)陰。藥用黃芩、金銀花、生石膏、紫花地丁、蚤休、水牛角、牡丹皮、玄參、杏仁、知母、貝母、夏枯草、瓜蔞、天竺黃，可配合靜滴清開靈注射液、痰熱清注射液等。遷延期治以清熱養(yǎng)陰、益氣活血化痰，藥用蒲公英、紫花地丁、板藍根、白花蛇舌草、玄參、麥冬、天冬、生地黃、牡丹皮、丹參、沙參、黃精、當(dāng)歸、紅花、貝母、瓜蔞等。可配合靜滴丹參、紅花、川芎、清開靈、痰熱清等注射劑。纖維化期治以益肺補腎、化瘀通絡(luò)，藥用冬蟲夏草、黃芪、山茱萸肉、西洋參、蛤蚧、水蛭、百合、地龍、土鱉蟲、郁金、當(dāng)歸、紅花?？膳浜响o滴生脈、丹參、紅花、川芎等注射劑。結(jié)果顯示臨床使用中醫(yī)藥分期辨證治療，副作用小，治愈率高，預(yù)后好，而且改善患者生活質(zhì)量。

3 結(jié) 語

中醫(yī)學(xué)注重整體調(diào)整，在防治放射性肺損傷療效肯定、毒副作用輕。但其治療法則不一，方劑應(yīng)用不一，治療時間長短不同，療效評價標準欠規(guī)范，臨床報道療效相差非常大，同時帶有很大的經(jīng)驗性。同時療效評價多沒有分子生物學(xué)證據(jù)進行佐證。因此，有必要將中藥防治放射性肺損傷進行系統(tǒng)、規(guī)范地研究。

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