景文彬 龍虹羽

（1.四川省三臺(tái)縣人民醫(yī)院，四川 三臺(tái) 621100；2.四川華西醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610000）

醫(yī)療糾紛與其他糾紛一樣，是一種權(quán)利沖突與碰撞的必然，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員與患方利益沖突的表現(xiàn)，也是患方法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)的結(jié)果，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法行醫(yī)意識(shí)上不能盡快適應(yīng)和轉(zhuǎn)變角色的必然［1］。

1 骨科治療中醫(yī)療糾紛的原因

1.1 骨科急診多 隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，各種交通工具的增多，骨科患者越來越多，骨科醫(yī)療糾紛逐漸成為各家醫(yī)院手術(shù)科室之首［2］?；颊咄蝗簧眢w受傷，有部份患者功能不能恢復(fù)到受傷前的水平，對現(xiàn)實(shí)不能接受，對治療護(hù)理稍微不滿意就容易發(fā)生糾紛。

1.2 患者及家屬對治療的期望值過高 骨科患者及家屬一般認(rèn)為骨科手術(shù)不涉及重要的內(nèi)臟器官，不像普外科、心胸外科那樣危險(xiǎn)，故認(rèn)為治療后就應(yīng)該恢復(fù)到術(shù)前水平或恢復(fù)正常。一旦治療達(dá)不到自己期望值就會(huì)認(rèn)為治療出現(xiàn)了問題，發(fā)生了醫(yī)療事故［3］。據(jù)統(tǒng)計(jì)某地申請骨科醫(yī)療事故鑒定占全部受理案件的30%，但最終鑒定為醫(yī)療事故的不足其中的10%［4］。但骨科手術(shù)也有很多是復(fù)雜的，圍術(shù)期可能出現(xiàn)各種危險(xiǎn)事件。

1.3 醫(yī)護(hù)人員存在醫(yī)療、服務(wù)過失和醫(yī)院管理問題 在許多骨科手術(shù)的糾紛中，有些是手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，雖然不構(gòu)成醫(yī)療事故，但究其原因是手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)過程中觀察、操作不仔細(xì)所致。有學(xué)者對上海市65例骨科醫(yī)療事故進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)主要責(zé)任和次要責(zé)任為主的占83.1%，反映出骨科醫(yī)療事故主要由醫(yī)療過失導(dǎo)致［5］。部分骨科糾紛患者和家屬投訴醫(yī)師只注重影像和化驗(yàn)檢查而很少注意患者癥狀和體征。如某患者右上肢受傷多次，第3次做尺骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)，術(shù)后患者訴傷口處腫脹，問醫(yī)生是不是又骨折了，醫(yī)生沒有作仔細(xì)檢查，就告訴患者一切正常，患者又到門診行X線攝片檢查，提示骨折，雖然沒有影晌治療和治療效果，但患者以此為理由要求賠償。還有一些骨科手術(shù)，術(shù)后護(hù)理好壞往往影響治療的結(jié)果。如頸椎前路手術(shù)，少數(shù)患者因?yàn)閭跐B血會(huì)壓迫氣管導(dǎo)致患者窒息甚至死亡，術(shù)后護(hù)理顯得更加重要。如某院為某患者做頸椎前路手術(shù)后送回病房行心電監(jiān)護(hù)，手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)師告訴當(dāng)班護(hù)士，患者一旦有憋悶或頸部有壓迫感時(shí)一定要及時(shí)報(bào)告?；颊叱霈F(xiàn)輕微憋悶時(shí)，家屬告訴當(dāng)班護(hù)士，而護(hù)士正在打私人電話讓患者家屬等。如此反復(fù)3次，當(dāng)護(hù)士到病房發(fā)現(xiàn)患者窒息時(shí)才慌忙找當(dāng)班醫(yī)生，經(jīng)過救治后患者雖然被搶救過來，但也有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)損害，出現(xiàn)糾紛，這反映出該院的管理存在問題。

1.4 并發(fā)癥

1.4.1 肺栓塞 骨科患者特別是下肢骨折的患者，術(shù)前容易并發(fā)下肢深靜脈血栓形成，有報(bào)道高達(dá)20%～50%。術(shù)前不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中骨折復(fù)位時(shí)血栓很可能隨血液流到心臟，引起致命肺栓塞。從醫(yī)學(xué)的角度看，術(shù)中并發(fā)肺栓塞是難以預(yù)料的意外事件，并不構(gòu)成醫(yī)療事故，但糾紛很容易出現(xiàn)。骨科術(shù)后也是血栓高發(fā)時(shí)期，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不采取預(yù)防措施，血栓的發(fā)生率也高達(dá)50%以上。

1.4.2 內(nèi)固定材料斷裂 骨科很多手術(shù)都會(huì)使用內(nèi)固定材料，術(shù)后因?yàn)閮?nèi)固定材料斷裂與醫(yī)院發(fā)生糾紛的案例不在少數(shù)?；颊叨嗾J(rèn)為醫(yī)院使用了不合格的產(chǎn)品、醫(yī)生操作不當(dāng)、產(chǎn)品質(zhì)量不合格，但很少考慮自身原因（如未遵醫(yī)囑過早負(fù)重、自重過大、建議取出內(nèi)固定時(shí)不?。?。

2 患者及家屬的心理特點(diǎn)

2.1 緊張和恐懼 創(chuàng)傷初期，患者因突然遭受意外，傷口流血，傷口疼痛，產(chǎn)生緊張情緒，初次看到骨科特殊的檢查治療方法如骨牽引、手法復(fù)位、石膏托外固定等，加重了患者緊張恐懼情緒。

2.2 焦慮 患者焦慮情緒的產(chǎn)生往往是多方面的，如患者因擔(dān)心傷情、創(chuàng)傷能否愈合、創(chuàng)傷肢體日后的功能恢復(fù)，是否影響工作等產(chǎn)生焦慮情緒，患者的焦慮情緒往往會(huì)使病情加重或?qū)е鹿钦垩舆t愈合等不良后果。

2.3 孤獨(dú)感 患者因病住院，生活的環(huán)境突然改變，面對陌生的醫(yī)院環(huán)境、陌生的醫(yī)護(hù)人員及病友以及醫(yī)院各種規(guī)章管理的約束，覺得生活單調(diào)無聊，再加上來自軀體和心理上的病痛折磨，使患者感到孤獨(dú)寂寞。

因此，患者及家屬的認(rèn)知水平、期望值、承受力與治療效果有一定的差距，如果醫(yī)患之間溝通不到位就會(huì)發(fā)生醫(yī)患沖突。

3 運(yùn)用心理學(xué)規(guī)律，提高骨科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

3.1 掌握患者就診心理，體現(xiàn)人性化服務(wù) 更有效、更舒適、更人性化的醫(yī)療服務(wù)是患者需要的。尊重患者的主觀愿望、善于和患者和家屬進(jìn)行協(xié)調(diào)溝通是醫(yī)療工作者的必修課。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該讓患者感覺醫(yī)務(wù)人員是他一位懂醫(yī)的朋友，能夠解決實(shí)際困難。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)科學(xué)、實(shí)事求是地告訴患者及其家屬病情和疾病的風(fēng)險(xiǎn)。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意，以減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

3.2 加強(qiáng)骨科治療中醫(yī)患協(xié)調(diào)溝通技巧的培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)人員要特別注重強(qiáng)調(diào)醫(yī)療法律、法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，遵守操作常規(guī)，注重人員素質(zhì)培養(yǎng)，增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，及時(shí)掌握患者和家屬的心理狀態(tài)，才能保證治療工作順利展開，取得最佳治療效果。同時(shí)對患者要尊重，讓患者和家屬如實(shí)地了解病情和醫(yī)師采取醫(yī)療措施的理由、重要性和可能達(dá)到的利弊。

［1］張寶珠，劉鑫.醫(yī)療告知與維權(quán)指南［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：2.

［2］范曉燕，錢玉梅.骨科醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的思考［J］.中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2006，7（7）：736-738.

［3］庹琳，王熙，周洪柱.骨科醫(yī)療糾紛的原因及應(yīng)對措施［J］.中國醫(yī)藥報(bào)，2011，8（13）：155-156.

［4］田萬成，隋友樂，潘風(fēng)雨，等.骨科醫(yī)療糾紛成因與預(yù)防措施［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，26（9）：91-92.

［5］楊波，楊蘭馥，董迎新.上海市65例骨科醫(yī)療事故分析［J］.中國醫(yī)院管理，2005，25（8）：39-41.