馬玉慶

（杭州萬向職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)務(wù)室，浙江 杭州 310032）

1 病例資料

李某，男性，19歲，大學(xué)生。初診于2010年12月22日?；颊? d前因籃球比賽后淋浴受寒，突發(fā)畏寒發(fā)熱、鼻塞流涕、四肢酸痛、胸悶、嗆咳等癥。曾服用西藥氨加黃敏膠囊效果不佳，發(fā)熱、咳嗽胸痛徹背，氣促，逐日加重?？淘\：體型偏瘦，顏面發(fā)赤，鞏膜及全身皮膚無黃染，舌紅而干，苔薄黃；喉間痰鳴、氣急，可聞及呼吸音減弱、局部濕啰音或捻發(fā)音，心率快，偶聞竇性心律不齊；飲食尚可，平素出汗較多，心中煩熱，口苦咽干，小便短黃，患病后3 d大便末解；脈數(shù)、右滑、左滯。血壓108/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體溫 39.7℃，呼吸 98次/min，X 線胸透提示大葉性肺炎，血白細(xì)胞2.5×109/L，中性粒細(xì)胞比率89%，淋巴細(xì)胞比率13%。診斷為冬溫犯肺（大葉性肺炎），治以散熱解表、宣肺化痰止咳解毒。組方：黃芪12 g，麻黃 6 g，杏仁 6 g，生石膏30 g，牛蒡子 9 g，瓜蔞 12 g，桔梗 12 g，甘草 6 g。水煎服，每日 1劑。3 d后二診：寒熱已退，咳喘已平，胸痛、心煩等癥亦明顯減輕，現(xiàn)口干渴但不欲飲，食欲欠佳，大便已解仍干燥不爽，舌苔仍薄黃而燥，脈浮緩。此為病及腸胃，燔傷津液，余熱未盡所致，前方去石膏加北沙參12 g，山藥15 g，麥冬 12 g，黃精12 g。水煎服，每日1劑。3 d后三診：癥狀消失，六脈平和，身體康復(fù)，血白細(xì)胞9.8×109/L，中性粒細(xì)胞比率60%，胸透示病變部位炎癥基本吸收。病愈平安出院。

2 體 會

大葉性肺炎是由細(xì)菌、病毒等引起的肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，于冬、春兩季多見，發(fā)病以青壯年居多。本病屬于“冬溫犯肺”，清代著名醫(yī)家葉天士在《溫?zé)嵴摗肪驮赋觥皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，對“溫邪”犯肺的機(jī)理有了明確描述。李翰卿在《醫(yī)家小傳》論及“冬溫犯肺”時指出，此是冬季感受溫邪，故惡寒輕，發(fā)熱重，且有口渴、咽干，因為所傷是肺經(jīng)，所以必兼鼻塞、流涕、咳嗽等癥。本案是因患者運(yùn)動、出汗過激，傷及正氣，又時感冬季風(fēng)寒、寒邪從皮表乘虛而入，正邪相爭、寒邪化熱最速。熱者溫也，“溫邪”首犯肺衛(wèi)而導(dǎo)致肺宣降功能失調(diào)，故見畏寒發(fā)熱，脈數(shù)；咳喘、痰多、胸痛；“溫邪”內(nèi)藴燔傷肺腸津液，故見口苦咽干，大便干結(jié)等癥。從以上辨證和望聞問切獲悉，因此確為“冬溫犯肺”無疑。

本案首攻采用麻杏甘石湯辛涼宣泄，清肺平喘；方中麻黃辛溫解表止咳，石膏辛涼一則宣肺散熱，二則控制麻黃之溫，本癥高熱、心煩、口渴、舌紅重用生石膏無礙；輔以黃芪調(diào)補(bǔ)肺氣，同時又助麻杏甘石湯之藥力；石膏配牛蒡子，清宣降諸法俱備，共奏辛涼宣泄，清肺平咳之功；瓜蔞、桔梗以宣肺祛痰，寬胸散結(jié)解毒，二者合用既可清透血分之伏熱，又防止肺熱成癰；甘草和中解毒。二診所施各藥甘涼滋陰清，又顧及后期熱邪傷陰之害，方中北沙參養(yǎng)陰清肺、益胃生津；黃精、麥冬益氣生津，滋肺潤腸；山藥健脾和胃以強(qiáng)化后天之本，開倉進(jìn)谷；生石膏、牛蒡子相輔相成，同入手太陰肺經(jīng)，瀉大熱、散熱解郁透表，對風(fēng)寒化熱，溫邪壅肺，肺失肅降而導(dǎo)致畏寒發(fā)熱大葉性肺炎的初期屢治屢驗。此舉病案辨證施治精要，故收效康平。