蔣俊民 指導(dǎo) 顧植山

（1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.江蘇省江陰市致和堂中醫(yī)藥研究所，江蘇 江陰214400）

烏梅丸為 《傷寒論》厥陰病上熱下寒證主方?！秱摗返?38條“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也?；棕收?，其人當(dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時煩者，此為臟寒。蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久利”。烏梅丸集酸甘苦辛，大寒大熱之品于一體，效土木兩調(diào)，清上溫下之大法，被后世醫(yī)家廣泛用治各種雜病，正如蒲輔周先生所言“外感陷入厥陰，七情傷及厥陰，雖臨床表現(xiàn)不一，謹(jǐn)守病機(jī)，皆可用烏梅丸或循其法而達(dá)異病同治?！保?］筆者近期在臨床中運(yùn)用本方療效顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 黃 疸

曾某，男性，34歲，因“身目尿黃1個月余”于2011年12月29日入院。患者1個月余前無明顯誘因出現(xiàn)身目黃染，伴周身皮膚瘙癢，厭油膩，納差，服用中藥（具體不詳），癥狀未見明顯改善，遂于2011年12月21日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶122 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 65 U/L，血清總膽紅素 218.8 μmol/L，結(jié)合膽紅素135.2 μmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 84 U/L，乙肝病毒標(biāo)志物陰性，丙肝抗體、甲肝抗體、戊肝抗體均陰性，腹部B超提示肝臟稍大，膽囊壁稍厚，予護(hù)肝、退黃、降酶治療后癥狀未見改善，繼于2011年12月29日至筆者所在醫(yī)院求治，入院癥見精神疲倦，乏力，身目黃染，周身皮膚瘙癢，納差，夜眠差，尿黃，舌質(zhì)淡暗，邊尖齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。入院進(jìn)一步行上腹部MRCP及ERCP檢查，排除膽道梗阻，行肝活檢，提示中度小葉內(nèi)炎，重度肝內(nèi)淤膽，匯管區(qū)、血管周圍及肝血竇壁纖維化。中醫(yī)診斷：黃疸（陰黃，寒濕困脾證），西醫(yī)診斷：淤膽型肝炎。中藥予茵陳術(shù)附湯辨證化裁，西醫(yī)治療包括熊去氧膽酸膠囊口服改善淤膽，復(fù)方甘草酸苷靜滴護(hù)肝等綜合治療，未見癥狀改善，患者皮膚搔癢夜間尤甚，影響睡眠?；颊咴V近日每于夜間自覺皮下如蟻爬，奇癢難忍，肌膚間灼熱，汗出不暢，不能入睡，每于凌晨5：00～6：00方能少寐片刻。予烏梅丸：熟附子10 g（先煎），桂枝10 g，當(dāng)歸10 g，細(xì)辛 3 g，干姜 5 g，黨參 30 g，花椒 3 g，炒黃連 5 g，炒黃柏 10 g，烏梅15 g。1劑后訴睡眠及皮膚瘙癢有所改善，夜間23：00入睡，可睡至凌晨5：00許，再服3劑，睡眠逐漸正常，周身皮膚瘙癢明顯改善，后續(xù)服前方，配合西醫(yī)護(hù)肝、改善淤膽等綜合治療，黃疸亦逐漸消退，肝功改善出院，至2012年2月22日隨訪檢查血清總膽紅素降至35.5 μmol/L。

按：患者以“黃疸”及“皮膚瘙癢”為突出癥狀，《金匱要略·黃疸病脈證并治》篇指出“黃家所得，從濕得之”，《素問·至真要大論》病機(jī)十九條所列“諸痛癢瘡，皆屬于心（火）”，濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽氣，火熱為陽邪，其性炎上。故本病一方面表現(xiàn)為肝木乘脾，脾虛不能運(yùn)化，為濕邪所困；另一方面，火郁于內(nèi)，為濕所遏，郁于肌膚之間，表現(xiàn)為皮膚瘙癢，肌膚灼熱，汗出不出；營衛(wèi)失和，陽不交陰，表現(xiàn)為夜不能寐，夜間皮膚瘙癢尤甚。本病病機(jī)在于“寒熱錯雜”，故用烏梅丸有效，如劉渡舟所言“凡臨床見到的肝熱脾寒，或上熱下寒，寒是真寒，熱是真熱，又迥非少陰之格陽、戴陽可比，皆應(yīng)歸屬于厥陰病而求其治法。臨床見到陽證陰脈，或陰陽之證雜見，而又有氣上沖心證的，皆應(yīng)抓住厥陰綱領(lǐng)以求辨治之理，則起到提綱挈領(lǐng)之目的”［2］。

2 失 眠

林某，男性，36歲，因“反復(fù)目黃3年，加重3 d”于2012年2月15日以“黃疸查因：先天性非溶血性黃疸？病毒性肝炎待排”收入，入院癥見精神疲倦，目黃，尿黃，心緒煩亂，惴惴不安，睡眠差，家人訴近2～3個月來因患者單位人事變動患者常心緒不寧，整夜不能入睡，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服用疏肝解郁之中藥湯劑 （具體不詳）調(diào)理后方能入睡，但入睡后常于凌晨2：00～4：00醒來，醒后難以繼續(xù)入睡，常常擔(dān)心自己身體狀況及工作崗位，伴手足冷?；颊咝误w消瘦，面色無華，舌暗淡，邊尖齒痕，苔薄黃，脈弦細(xì)。予烏梅丸：熟附子 10 g（先煎），桂枝 10 g，當(dāng)歸 10 g，細(xì)辛 3 g，干姜 5 g，黨參 20 g，花椒 3 g，炒黃連 5 g，炒黃柏 10 g，烏梅 15 g，服藥1劑后訴自覺周身微熱，夜間可入睡3～4 h，再服2劑，訴夜間22：00可睡至凌晨5：00，繼服前方，患者睡眠逐漸正常，后行肝穿活檢，診斷為“先天性非溶血性黃疸”，予健康教育及心理疏導(dǎo)后癥狀明顯改善出院。

按：患者以“失眠”為突出癥狀，本例屬七情致病。七情內(nèi)傷，使臟腑氣機(jī)逆亂，氣血失調(diào)，導(dǎo)致多種病證的發(fā)生，《三因極一病證方論·三因篇》指出“七情，人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體”，脾為氣機(jī)升降之樞紐，又為氣血生化之源，“思傷脾”，患者思慮過度，損傷心脾，脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降之樞失常。失眠，手足逆冷，心緒煩亂，惴惴不安，均為“陰陽氣不相順接”之表現(xiàn)，劉有余先生言“凡陽衰于下，火盛于上，氣逆于中諸證，皆隨證施用。”［3］本例抓住“陰陽氣不相順接”之病機(jī)，故用烏梅丸顯效。

3 頭 痛

黎某，男性，47歲，2011年12月21日初診，既往有慢乙肝病史，2007年因“上消化道出血”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院明確診斷“乙肝肝硬化失代償；高血壓病2級極高危組”，患者未予重視，訴服用“降壓藥”后自覺不適遂自行停藥，后亦未予血壓監(jiān)測，近5年來長期大量飲酒，平均每日飲酒量折合酒精含量超過40 g，近2個月來自覺頭痛，巔頂及枕后痛甚，呈持續(xù)性，伴有右脅隱痛不適，于2011年12月23日以“積聚、頭痛”收住院，入院時血壓178/110 mmHg，查體可見頸項血痣，手掌赤痕，脅下積塊，舌質(zhì)紫暗，邊尖齒痕，苔水滑，脈弦細(xì)澀，住院期間因反復(fù)頭痛，予顱內(nèi)多普勒血流圖檢查未見異常，心電圖檢查未見異常，上腹部CT檢查提示肝硬化聲像，予硝苯地平緩釋片口服控制血壓，心得安口服降低門靜脈壓力，并予護(hù)肝對癥治療，中藥先后予血府逐瘀湯、天麻鉤藤飲等方化裁口服，丹參針靜脈滴注，經(jīng)治療血壓控制于目標(biāo)范圍，實驗室檢查各項生化指標(biāo)均顯著改善出院，但患者仍有頭痛，無其他伴隨不適，2012年1月11日門診來診，予烏梅丸：熟附子 10 g（先煎），桂枝 10 g，當(dāng)歸 10 g，細(xì)辛 3 g，干姜 5 g，黨參 20 g，花椒 3 g，炒黃連 5 g，炒黃柏 10 g，烏梅 15 g。1周后復(fù)診時訴頭痛明顯改善。隨訪至今病情穩(wěn)定。

按：患者以“頭痛”為突出癥狀，疼痛部位在巔頂，結(jié)合舌脈象，初以常法“瘀血頭痛”論治，患者癥狀并未見改善。進(jìn)一步審查病機(jī)，患者因于感染濕熱疫毒之邪，脾失健運(yùn)，日久可致脾之陽氣虛損，失于升清，形成“虛”、“寒”的病理基礎(chǔ)；復(fù)加飲酒無度，醇酒厚味助濕化熱，導(dǎo)致“實”、“熱”的病理因素，既往“嘔血”亦為肝胃郁熱之征。脾失健運(yùn)，土不培木，肝經(jīng)血虛，日久又致木郁克土，如此反復(fù)，形成虛實并見，寒熱錯雜之證。患者就診之時所見之“瘀”已非根本病機(jī)亦或疾病全貌，僅為此時病理表現(xiàn)之一“斑”，拋開“瘀”之表象，本例病機(jī)亦在于“虛實并見，寒熱錯雜”。抓住病機(jī)，投烏梅丸效如浮鼓。正如清代著名醫(yī)家柯韻伯所說“仲景制烏梅丸方，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，通理氣血，調(diào)和三焦，為平治厥陰之主方”，“制烏梅丸以收火，是曲直作酸之義，佐苦寒以和陰，主溫補(bǔ)以存陽，是肝家調(diào)氣之法也”［4］。

4 結(jié) 語

《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“謹(jǐn)守病機(jī)”、“無失病機(jī)”。顧植山老師臨證也一再強(qiáng)調(diào)指出：辨證時把某一時間點上采集到的癥狀集合在一起，分析寒熱虛實等屬性，是空間的、靜態(tài)的思維方式；抓病機(jī)則要求從動態(tài)的、時間的、相互關(guān)系的、綜合角度看問題?！白C”是象，證象不明顯時會“無證可辨”；而抓病機(jī)每能“握機(jī)于病象之先”，抓的是先機(jī)。抓病機(jī)要抓產(chǎn)生證的關(guān)鍵因素，深層次的因素往往是不顯于表的“隱機(jī)”、“玄機(jī)”。對黃疸、失眠、頭痛等不同病證，一劑烏梅丸皆可奏效，在于緊緊抓住“寒熱錯雜”、“陰陽氣不相順接”這一病機(jī)，可見，“謹(jǐn)守病機(jī)”當(dāng)為“治病必求其本”的具體體現(xiàn)。厥陰肝經(jīng)為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，木能疏土，病入厥陰則木火上炎，疏泄失常，肝木橫逆，犯胃乘脾，可致上熱下寒，寒熱錯雜之證，盡管以上3例所患與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“肝臟”之病理無直接相關(guān)性，但皆可視為“烏梅丸證”，皆可同屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之肝病。由此亦可看到臨床醫(yī)學(xué)之“肝病”與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之“肝病”相去甚遠(yuǎn)，臨證時還當(dāng)拋開現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維模式之影響，無論對于某一病證，或某一疾病的某個階段，緊握病機(jī)，真正發(fā)揮中醫(yī)特色與優(yōu)勢。

（說明：本文作者蔣俊民為國家學(xué)術(shù)流派傳承項目龍砂醫(yī)學(xué)繼承人，指導(dǎo)老師顧植山為龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承導(dǎo)師）

［1］薛伯壽.蒲輔周學(xué)術(shù)醫(yī)療經(jīng)驗繼承心悟［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：232.

［2］劉渡舟.傷寒論十四講［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1985：64.

［3］周風(fēng)梧，張啟文，叢林.名老中醫(yī)之路（第1輯）［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1981：24.

［4］柯韻伯.傷寒來蘇集［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：193，242.