弓瑞芳 張景鳳

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

心臟神經(jīng)官能癥是一種以心血管功能性相關(guān)障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，常見心悸、心前區(qū)疼痛、胸悶氣短、呼吸困難、頭暈失眠多夢、手足發(fā)冷、多汗及其他系統(tǒng)功能不適等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，患者一般多無器質(zhì)性心臟疾患，但癥狀嚴(yán)重者影響工作和生活。目前本病病因尚不明確，多認(rèn)為可能與體質(zhì)、神經(jīng)、行為、外周環(huán)境、遺傳因素有關(guān)。中醫(yī)學(xué)無心臟神經(jīng)官能癥的病名， 其臨床表現(xiàn)可歸屬 “驚悸”、“怔忡”、“胸痹”、“失眠”、“不寐”等范疇。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多因情志因素引起，郁怒不暢、肝失調(diào)達，而致肝氣郁結(jié)，傷及脾土，脾失運化，氣血生化乏源，心失所養(yǎng)，神失所藏，故屬肝郁脾虛血虛、心神失養(yǎng)證。心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血，肝臟體陰而用陽，情志不舒導(dǎo)致肝郁而木不疏土，木失沖和，肝失疏泄，氣機郁滯，傷及心脾，脾土不運，水谷精微不能化生為氣血，致心血虛衰；血虛不能濡養(yǎng)心臟而發(fā)為胸悶、心悸，怔忡；不能上榮腦竅發(fā)為失眠，健忘；心傷則陰血暗耗，神不守舍；精血同源長期陰血暗耗導(dǎo)致腎陰不足，出現(xiàn)潮熱盜汗、頰赤、口咽干燥等癥狀。根據(jù)女性生理病理特點及社會心里環(huán)境因素影響，本病女性多見。《內(nèi)經(jīng)》云“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”。女子以血為本，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳失血耗血過多，機體常處于血虛不足，氣偏有余的狀態(tài)，情緒易波動，導(dǎo)致肝郁血虛脾虛，心肝脾失養(yǎng)。

2 逍遙散、甘麥大棗湯方藥由來

逍遙散出自 《太平惠民和劑局方·卷之九·治婦人諸疾》“治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心忪頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調(diào)，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸。方藥：甘草，微炙赤，半兩；當(dāng)歸去苗，銼，微炒；茯苓，去皮，白者；芍藥、白術(shù)、柴胡，去苗，各一兩。右為粗末，每服二錢，水一大盞，燒生姜一塊切破，薄荷少許，同煎至七分，去渣熱服，不拘時候”［1］。 《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云“婦人藏躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之。甘草小麥大棗方：甘草三兩，小麥一升，大棗十枚。右三味，以水六升，煮取三升，溫分三服，亦補脾氣”［2］。逍遙散疏肝解郁，養(yǎng)血健脾，治療患者胸悶，兩脅肋痛，頭暈?zāi)垦?，口燥咽干，神疲食少等證屬肝郁血虛脾虛，甘麥大棗湯養(yǎng)心安神、和中緩急，治療婦人臟躁。二方合用能改善心臟神經(jīng)官能癥患者一系列植物神經(jīng)功能紊亂癥狀。

3 治 療

本病病位多在心肝脾，為木郁而不調(diào)達，肝病傳脾，脾失健運，運化失職，不能生血，血虛不能養(yǎng)心，發(fā)為諸癥，故臨床上多見心悸、心前區(qū)不適、胸悶氣短、頭暈、失眠、多夢等一系列肝郁血虛脾虛、心神失養(yǎng)的癥狀。治療應(yīng)以疏肝健脾養(yǎng)血、養(yǎng)心安神為主，方用逍遙散合甘麥大棗湯加減。主藥：柴胡10 g，白芍10 g，當(dāng)歸 15 g，白術(shù) 10 g，茯苓 10 g，薄荷 10 g，郁金 15 g，丹參20 g，浮小麥30 g，大棗5枚，炙甘草10 g。方中柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調(diào)達；白芍酸苦微寒、養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急；當(dāng)歸甘辛苦溫、養(yǎng)血和血；白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，既能實土以御木侮，且能化生營血；薄荷少許，疏散郁遏之氣，透達肝經(jīng)郁熱；小麥補心養(yǎng)肝、除煩安神；配甘草大棗益氣和中、潤燥緩急，偏于甘潤平補，養(yǎng)心調(diào)肝；郁金、丹參行氣解郁、活血止痛。諸藥合用，共奏疏肝健脾、養(yǎng)血柔肝、養(yǎng)心安神、行氣解郁止痛之功。

根據(jù)患者情況隨癥加減，肝火甚者加山梔、牡丹皮清肝瀉火除煩；失眠者加遠志、酸棗仁、夜交藤、龍眼肉以養(yǎng)血寧心安神；骨蒸潮熱、盜汗者加熟地黃，鱉甲滋陰養(yǎng)血清虛熱；心悸動甚者加生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)靜安神；月經(jīng)不調(diào)者加益母草、桃仁、紅花活血化瘀調(diào)經(jīng)。此病在臨床中需與器質(zhì)性心臟病以及有心臟方面表現(xiàn)的其他疾病相鑒別。

4 典型病例

鄧某，女性，46歲。主訴“心悸胸悶半年，加重1周”。多因情志不遂出現(xiàn)胸悶，憋氣不適，偶有頭暈，無心前區(qū)疼痛，無頭痛、惡心嘔吐，自覺乏力，情緒易激動，夜間難以入睡，睡中夢多，納可，大便溏，小便正常。舌淡暗，苔薄微黃，脈弦細。1年前因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)。查體：血壓125/80 mmHg；心率80次/min；心電圖示竇性心律，ST段未見明顯異常；心臟彩超示未見明顯異常。診斷為心臟神經(jīng)官能癥；中醫(yī)辨證為肝郁血虛證。治以疏肝解郁、健脾養(yǎng)血安神。方用逍遙散合甘麥大棗湯：柴胡6 g，黃芩 10 g，白芍 10 g，當(dāng)歸 15 g，白術(shù) 10 g，薄荷 10 g，郁金 10 g，丹參 10 g，遠志10 g，浮小麥 30 g，大棗 5枚，炙甘草 10 g。 每日1劑，水煎分2次服，3劑后患者心悸胸悶明顯好轉(zhuǎn)，但情緒仍易波動，寐差，加酸棗仁 20 g，刺五加 10 g，玫瑰花10 g，5劑后情緒好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)。繼服4劑，諸癥消失。

5 體 會

隨著社會生活節(jié)奏加快，臨床中屬肝郁血虛脾虛證者多見，采用逍遙散合甘麥大棗湯加減治療，既能疏肝解郁健脾，還能養(yǎng)血安神，標(biāo)本兼顧。臨床中若配合針刺、推拿、音樂、離子導(dǎo)入、體育、心理疏導(dǎo)等輔助療法，能更好提高療效。

［1］劉景源，點校.太平惠民和劑局方［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1962：164.

［2］何任.金匱要略校注［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：218.