李秀華

(云南省昆明市祿勸縣中醫(yī)院外科 昆明 651500)

我院自2000年2月至2010年8月共收治94例消化性潰瘍穿孔病人,現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

本組94例,其中男性62例,女性32例,年齡23～75歲,平均年齡58.5歲。胃潰瘍穿孔73例,其中后壁穿孔4例,胃竇部前壁穿孔52例,胃體穿孔17例;十二指腸球部穿孔21例,其中后壁穿孔2例,前壁穿孔19例。穿孔時間＜8h18例,8～24h43例,24～48h25例,＞48h8例。

2 診斷及治療方法

本組所有病例均為無明顯誘因突發(fā)上腹部疼痛,繼而短時間內(nèi)出現(xiàn)全腹疼痛,腹部體征有壓痛、反跳痛、肌緊張,甚至出現(xiàn)板狀腹,73例腹部立位平片可見膈下游離氣體,而明確診斷,21例無膈下游離氣體也不能排除,有彌漫性腹膜炎體征,即行剖腹探查。

本組所有病例均作上腹部正中切口作剖腹探查,常規(guī)作穿孔邊緣切取組織病理檢查,全層間斷縫合加漿肌層間斷縫合加強(qiáng),并牽小網(wǎng)膜覆蓋固定。腹腔用溫鹽水沖洗至沖洗液清亮,于穿孔部位旁及盆腔最低位放置橡膠引流管被動引流。根據(jù)引流情況而確定拔管時機(jī),常留置2～3d。術(shù)后抗感染、抗休克、對癥、支持治療,持續(xù)胃腸減壓至通氣。通氣后盡早給流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,逐漸增加食量,少食多餐。

3 結(jié)果

本組94例,治愈87例,治愈率為92.55%,術(shù)后放棄治療3例,死亡4例,死亡率為7.45%(放棄治療歸入死亡病例)。放棄治療及死亡病例均為年齡＞55歲,穿孔時間＞2d,體質(zhì)情況差。所有病例術(shù)后病理檢查未發(fā)現(xiàn)癌變。

4 討論

消化性潰瘍主要發(fā)生在胃和十二指腸球部的慢性潰瘍,這些潰瘍的形成均與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān),故稱之為消化性潰瘍。其常見并發(fā)癥包括出血、穿孔、梗阻及癌變等。而急性穿孔作為一個需急診手術(shù)處理的并發(fā)癥,在臨床工作中極為突出而倍受關(guān)注。

由于穿孔時消化道內(nèi)容物的情況不同,臨床癥狀及體征會有所不同,但其有一共同特點就是突發(fā)腹痛,繼而全腹疼痛,腹部壓痛、反跳痛、肌緊張。結(jié)合既往長期消化道病史和相關(guān)輔助檢查,可明確診斷,但有如下幾點需注意鑒別:(1)與轉(zhuǎn)移性右下腹痛的闌尾炎相鑒別。闌尾炎多為緩慢起病,多伴消化道癥狀,如惡心、嘔吐等,其右下腹痛常于上腹部疼痛數(shù)小時后才發(fā)生。而潰瘍穿孔在突發(fā)上腹部疼痛發(fā)生后不久即轉(zhuǎn)移到右下腹部并很快彌漫到全腹,短時間內(nèi)即出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張;(2)關(guān)于膈下游離氣體的問題。有了病史、癥狀、體征,結(jié)合X線立位腹平片發(fā)現(xiàn)膈下有新月形游離氣體即可明確診斷[1],但沒有膈下游離氣體并不能排除診斷。因為消化道穿孔時如果胃腸道內(nèi)容物較多,或胃腸粘膜突出穿孔部位將其堵塞,胃腸道內(nèi)氣體不曾溢出,自然地就沒有游離氣體;(3)腹穿抽出膿性滲液有助于診斷,腹穿操作簡單、效果確切,滿足了鑒別診斷的需要,準(zhǔn)確第高達(dá)90%以上,是外科醫(yī)生優(yōu)先選擇的診斷方法[2]。但要確認(rèn)穿刺針不穿入腸管內(nèi)抽吸出腸內(nèi)容物。對診斷不太明確者,可行腹腔鏡檢查,將診斷和治療結(jié)合[3],減少誤診和延誤治療。

臨床治療總的原則是治療原發(fā)病、抗休克抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)支持。但針對病人的個體情況,選擇針對性的治療措施,搶救病人生命。對年輕病人,穿孔時間在8h之內(nèi),腹腔污染輕,體質(zhì)狀況能耐受者,可行胃大部切除術(shù),以消除消化性潰瘍的原發(fā)病。其余病人僅作單純修補(bǔ)術(shù)[4]。在處理十二指腸潰瘍穿孔時,基本上不需考慮癌的問題,而在胃潰瘍穿孔時則要警惕潰瘍是否已有癌變,或本來就是胃癌穿孔。用大量溫鹽水沖洗腹腔至沖洗液清亮后放置引流管徹底引流。引流放置時間一般不超過72h,因為48～72h后,引流管已被周圍組織包裹,很難達(dá)到充分引流的目的,放置時間過長反而增加感染的發(fā)生率。

腹腔污染物的清除至關(guān)重要。腹膜是人體重要的清污器官,腹腔污染后大量毒素、細(xì)菌經(jīng)網(wǎng)膜入血,被轉(zhuǎn)運到全身器官,加重各系統(tǒng)的損害,加劇病情的發(fā)展。減少毒素吸收,減少感染的機(jī)會,是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵所在。腹腔徹底用溫鹽水沖洗后充分引流,術(shù)中大量使用溫鹽水沖洗能夠去除腹腔污染,減少殘余細(xì)菌量,而沖洗液中添加抗生素易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥,或產(chǎn)生藥物毒性反應(yīng)[5]。

術(shù)后的抗感染、支持治療也是確保治療成功的因素之一。消化性潰瘍病人病程長,營養(yǎng)狀況差,術(shù)前常伴有貧血、低蛋白血癥等,加之農(nóng)村病人自我保健差,經(jīng)濟(jì)條件差,常于發(fā)病后較長時間才來就診,入院時身體狀況很差,加之手術(shù)和麻醉的打擊加重各重要臟器功能的損害,病人死亡率很高。由于感染和毒素吸收形成膿毒血癥,出現(xiàn)器官功能衰竭,自身代謝不能清除毒素及機(jī)體產(chǎn)生的細(xì)胞因子,只有通過血液凈化技術(shù)來清除[6],從而提高救治成功率。

總而言之,消化性潰瘍穿孔是潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥,早期診斷、早期治療才能提高治愈率,減少死亡和其他并發(fā)癥的發(fā)生。穿孔超過3d的病人死亡率極高,只有提高潰瘍病的診斷和治療水平才能有效減少穿孔的發(fā)生。

[1]李明華,趙俊功.X線平片及CT檢查在急性彌漫性腹膜炎中的診斷價值[J].中國實用外科雜志,2009,29(6):463～466.

[2]劉連新,孟憲志.腹腔穿刺在急性彌漫性腹膜炎鑒別診斷中的應(yīng)用[J].中國實用外科雜志,2009,29(6):473～476.

[3]甘雨,李立志,張涌泉,等.腹腔鏡探查術(shù)在診斷不明急腹癥中的應(yīng)用體會(附52例報告)[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,10:86～89.

[4]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第6版,北京,人民衛(wèi)生出版社,2000:1026.

[5]朱維銘.治療急性彌漫性腹膜炎的腹腔引流技術(shù)[J].中國實用外科雜志,2009,29(6):476～478.

[6]楊曉娟,王淑賢,李佚妹,等.血液凈化治療多器官功能障礙綜合征的臨床療效分析[J].中國實用內(nèi)科雜志,2007,27,增刊1:192～193.