胡光勇 李開平 胡 斌

1.南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院2008級，江蘇 南京 210046;2.南京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210046;3.江蘇省泗洪縣天崗湖鄉(xiāng)潘崗村胡崗中醫(yī)診所，江蘇 泗洪 223913

1 大方治療婦科病溯源

關(guān)于大方的概念，存在爭議，一種觀點是強調(diào)方劑中的味數(shù)較多;還有一種說法是指藥量大的方劑，但是味數(shù)不多。綜合前人以及現(xiàn)代的研究成果，多數(shù)學者認為由15味以上藥物組成的方劑就稱之為大方［1］。筆者贊同第一種觀點，因為方劑單味藥物劑量加大，味數(shù)不增多，往往突出的是該方劑效專力宏的特點，縱觀古今，臨床應用大方的醫(yī)家多數(shù)以藥味眾多，取其協(xié)同增效優(yōu)點立方。雖然《內(nèi)經(jīng)》很早就奠定了大方的理論基礎，但是后來對大方的研究寥寥無幾，應用大方的行為甚至為部分醫(yī)家所詬病。

《素問·至真要大論》云“君一臣三佐九，制之大也”，如果從字面理解，是指十三味以上的藥物組成的方劑為大方。到了漢代，開大方應用之先河的是張仲景，《金匱要略》中記載的“薯蕷丸”和“鱉甲煎丸”分別使用21和23味藥，最為典型。其中婦人篇記載的溫經(jīng)湯除了治療虛寒夾瘀的崩漏外，“亦主婦人少腹寒，久不受胎”。仲景的這句話含有兩層意思:一是不孕證和月經(jīng)病相關(guān);二是不孕證的病因多為虛寒、瘀血。后來“種子必先調(diào)經(jīng)”的思想就是來源于此。到了唐代應用大方治療婦科病較為突出的當屬孫思邈，《備急千金要方·種子門》謂“婦人之病，比之男子十倍難療”，強調(diào)了婦人疾病比較復雜，主要是因為婦人在生理上與男子有別，婦人感邪除風、寒、濕、火外，七情內(nèi)傷致病亦多見，最為難療。因此在《備急千金藥方·種子門》中孫思邈將“內(nèi)傷”這個病因列為女子不孕病因之首，是有一定道理的。而且孫思邈在治療此類疾病時，用藥復雜，味數(shù)較多，大方應用隨處可見。

從表格中可以看出，隨著歷史的發(fā)展，對不孕證的病因病機闡述越來越復雜和完善，但自孫思邈后，各代醫(yī)家平均用藥味數(shù)可以說是有減無增，而且最大用藥味數(shù)不超過15味，病因越來越復雜，卻鮮有用大方者，這似乎是一個矛盾的現(xiàn)象。當然并不是說小方效果就不好，對病程短、疾病早期、病因簡單明確的病人，只要因人施治，短期療效很好［2］。治療病情較復雜、病程較長、病勢較緩、病因復雜、日久不瘥的病人，小方往往很難見效，療效甚微。此時如果恰當?shù)膽么蠓街委?，常兩種或幾種治法兼而用之［3］，往往可以取效。

2 病案舉例

筆者曾隨父親臨床實踐，父親應用大方治療疑難婦科疾病，尤不孕癥，療效顯著，茲介紹一例疑難不孕證的案例如下。

患者某，女，32歲，2005年9月20日初診。自述婚后五年不孕。各地醫(yī)治數(shù)年，遍服補氣、健脾、養(yǎng)血等藥，仍未孕，近日出現(xiàn)意識模糊等癥狀。除觀察到的表現(xiàn)外，其他癥狀皆由其丈夫代述。就診時精神萎靡，面色蒼白。反應遲緩，言語不利。腰酸痛，動則氣喘。納谷不馨，口不渴。經(jīng)期推遲，經(jīng)量極少，質(zhì)稠，色黯。白帶多。舌體瘦小，舌淡苔白稍膩，有瘀點。脈沉細，按之無力，尤以左關(guān)、尺二部著骨始得。中醫(yī)證候診斷:不孕。證屬脾氣虧虛，氣血生化乏源，肝腎不足，復加寒濕瘀血。治法:益氣健脾，滋腎補肝，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，兼以活血祛瘀，散寒除濕等。處方:當歸10g、川芎3g、白芍15g、桂枝5g、熟地8g、黨參12g、茯苓4g、白術(shù)15g、甘草6g(蜜炙)、首烏8g、雞血藤6g、巴戟天6g、杜仲10g、牛膝6g、山藥6g、遠志6g、棗仁6g、升麻4g、柴胡4g、神曲10g、麥芽10g、烏藥6g、郁金4g、藿香10g、大腹皮5g、白芷3g、桔梗6g、陳皮10g、厚樸3g、蒼術(shù)4g、半夏4g、艾葉5g(酒炒)，藥引用紅棗10枚，生姜3片，蔥白3根。上藥用砂鍋文火煎約40分鐘，每煎一次得藥液150ml，溫服后覆被加衣靜臥半小時，日三服，每日一劑，連服四劑。

五日后復診，神識轉(zhuǎn)清，面色紅潤，飲食增加。去烏藥、郁金加香附5g、丹參各10g，續(xù)服四劑。后隨訪得知已有身孕。2005年11月17日，因不明原因流產(chǎn)，邀再診，切其脈虛弱無力，以十全大補、補中益氣服之，再服七劑。2006年10月順產(chǎn)一女。

按:該患者就診之前已久服補益，養(yǎng)血之藥，有時一劑方藥竟服半年之久，病情毫無起色，有日益加重之象。思其緣由，縱觀以往該患者的用方，其無效的主要原因之一可能就在于用藥較單一［4］。患者久病，臟腑功能失調(diào)，尤以肝脾腎虛較為顯著，同時氣虛、血瘀、寒濕下注證候交錯，虛實交錯，病機復雜，難以用一個證型概括，此時應用大方是最佳的選擇［5］。宗脾胃為后天生化之源，方中以八珍為“君方”，補中益氣湯、藿香正氣散、蒼白二陳湯為“臣方”，諸方合用，針對諸多病因各個擊破，所以患者再診癥狀明顯改善。其孕后流產(chǎn)乃久病初愈，氣虛血弱難以攝胎養(yǎng)胎所致，故以十全大補、補中益氣之輩調(diào)之，終得順產(chǎn)一女。

3 組方原理思考以及應用

3.1 組方原理的思考 雖然《素問·至真要大論》謂“君一臣二，制之小也;君一臣三佐五，制之中也;君一臣三佐九，制之大也”，這些“一”、“三”、“五”、“九”數(shù)字所代表的是中藥味數(shù)，但是如果放入到大方的思想體系下思考，那么很顯然就可以這樣理解，即“君一”代表1個“君方”，“臣二”代表2個“臣方”。這樣既簡化了大方的概念，又不必困惑于到底是多少味藥是大方和小方這個問題，只要組方思路和方法是大方組方思想，那么這就是一個大方。以前文病案為例，以方為基本單位，針對患者當下主證而設，用八珍為主方，以補中益氣湯益氣升清、藿香正氣散化濕和中、蒼白二陳湯治白帶兼顧次要證型。雖然用藥龐雜，但是“有制之師多而不亂，無制之師少亦無章”［6］。

以方為單位的需求性體現(xiàn)在兩個方面:一是為了治療復雜的疾病對功效強度需求性越來越大。從藥物的臨床應用發(fā)展史來看，方劑包含的藥物從單味藥逐漸發(fā)展到多味藥，在這樣的過程中方劑的功效在不斷的提高，以功效的提高應對疾病的多變。二是方劑功效專一性往往不可代替，每個方劑的功效都是具有專一性的，當然這個只能是相對的專一，并不是絕對的。臨床上亦發(fā)現(xiàn)復方的功效往往并不是單方功效簡單疊加［6］。

3.2 藥物用量大小的思考 雖然一些疑難病的病機較為復雜，但是我們依然要從眾多的臨床表現(xiàn)中歸納出最主要的病機，找出主要的矛盾，同時兼顧次要的矛盾［5］，對于主要的病因要用“君方”治療，同時用量要足夠，次要的病因則需要適當減小用量大小，但是不可以忽略。切莫認為只要藥物全部用到便可不分主次，臨床證明這是錯誤的觀點，大方的治療思想還是來源于辨證論治，要分清主次。

3.3 服藥后病邪外達的表現(xiàn) 體內(nèi)邪氣，其去路有二:一者外達，汗出而解;二者入腑，二便排出。治療不孕證，根據(jù)病人的病情和體質(zhì)，有諸多表現(xiàn)如:①虛寒病患者服藥后胃腸道蠕動增強、矢氣增多、大便稀;②有些患者有外感風寒的表現(xiàn);③有些患者在當月或者兩個月的行經(jīng)期會出現(xiàn)月經(jīng)量多、血塊多、經(jīng)期延長等表現(xiàn)。第一種情況患者胃腸道的癥狀在寒邪排除體外后會慢慢消失;第二種情況詢問病人之后否認最近有感受風寒的可能，此時適當加用發(fā)汗解表之方，使邪氣順暢外達，便可痊愈。筆者認為這是由于寒邪由里外達的表現(xiàn)。同時患者脈象由治療前的沉、遲、細變化為浮脈，這也提示正氣充裕，邪欲外達。第三種情況不必擔心，瘀滯排凈則癥狀自除。但是有些患者自覺癥狀不明顯，根據(jù)前后兩次脈象對比亦可發(fā)現(xiàn)藥后身體狀況的改變。大多患者最后再用補益氣血的藥物扶正即可收功。

4 結(jié)語

現(xiàn)階段無論從理論發(fā)掘還是臨床應用方面來看，對于大方治療疑難病證的探索仍然沒有引起足夠的重視。在中國知網(wǎng)中僅僅有十多篇關(guān)于理論和臨床案例的核心期刊文獻，沒有任何關(guān)于實驗方面的論文發(fā)表，這可能是由于證型很復雜的現(xiàn)象在動物身上很難造模導致的，因此這一研究區(qū)域目前處于空白狀態(tài)，大方應用很難推廣或許與此相關(guān)。與此同時小方治病僵化的辨證論治模式，是影響中醫(yī)臨床療效的一個重要的原因。當代很多中醫(yī)大家在后期都有應用復方大法治療疑難病的論述和臨床實踐，包括治療高血壓［7］、中風［8］、腫瘤［9－10］和一些危重癥等。如此可見運用復方大法不僅是一個很高的境界，而且在提高中醫(yī)臨床療效和擴大中醫(yī)治療疾病譜方面將會有很大的提升空間，值得我們進一步探索。

［1］何澤民．中藥大方治療疑難病證的思考［J］．中醫(yī)雜志，2005，46(8):72－574．

［2］張玉珍．中醫(yī)婦科學［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:327．

［3］楊嗣明．徐大椿用四物湯治不孕學術(shù)見地［J］．遼寧中醫(yī)雜志，1995，22(4):149－150．

［4］王暴魁．關(guān)于大方治療疑難病的思考［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2003，37(9):3－5．

［5］傅文錄．臨床應用大方的思路與方法［J］．上海中醫(yī)藥雜志，2006，40(5):6－8．

［6］王慶其，裘沛然．大方復治，反激逆從［J］．中國醫(yī)藥學報，1993，8(5):42－44．

［7］辛效毅．何立人治療心系疾病經(jīng)驗［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(11):1521－1522．

［8］楊仁坤．應用中藥大方治療中風病122例［J］．中醫(yī)雜志，2010，51(增刊2):182．

［9］陳四清．復方大法治肺癌［J］．江蘇中醫(yī)藥，2004，25(2):34－35．

［10］王振華．孫桂芝教授關(guān)于腫瘤學術(shù)思想初探［J］．中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(7):891－894．