楊書閣 黃 忻 張啟慧 康乃娟

青海紅十字醫(yī)院藥學部，青海 西寧 810000

慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，它是一種具有氣流受限特征的疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有毒顆粒的異常炎癥反應有關(guān)。在COPD的防治中，患者教育與治療過程中的藥學監(jiān)護、定期隨訪和自我管理，對提高患者防治依從性、減少發(fā)作次數(shù)、提高生活質(zhì)量及減少醫(yī)療費用支出起到主要作用。筆者結(jié)合國內(nèi)外藥學監(jiān)護方法，為COPD患者建立藥歷并實施全程藥學監(jiān)護，現(xiàn)介紹本院2例典型病例。

1 臨床資料

實例1 患者，男，62歲，慢性氣管炎史20余年，糖尿病史2年。入院前4個月無明顯誘因出現(xiàn)喘息并于活動后及夜晚加劇、咳嗽、痰不多。查體，體溫:36.5℃;心率:72次/分;呼吸:16次/分;血壓:120/80mmHg。兩肺可聞及哮鳴音，桶狀胸。血液學檢查:白細胞1.1*109/L，肌酐55.3umol/L，BUN4.6mmol/L，谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶分別為48.6IU/L，19.2IU/L。痰培養(yǎng):黃色奈瑟菌、溶血性鏈球菌。X線檢查:可見兩肺紋理粗亂，呈網(wǎng)狀;超聲心動檢查示:肺動脈壓34mmHg。血氣分析:PaO2 56 mm-Hg，PaCO2 66mmHg。肺功能示:FEV1 49.7，F(xiàn)EV1/FVC 61.19，PEF 47.3，F(xiàn)EF25 34.1，F(xiàn)EF50 21.9 ，F(xiàn)EF75 19.2。

實例2 患者，男，82歲，“反復咳嗽、咳痰30余年，伴氣促20天”入院。8年前，患者因咳嗽、咳痰，伴氣促、乏力入本院就診，診斷為“COPD急性 (AECOPD)”。經(jīng)抗炎、祛痰、平喘治療后，好轉(zhuǎn)出院20天前，患者無誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，痰為黃色膿痰，不易自行咳出。既往有高血壓病史20余年，口服苯地平緩釋片，仍控制不穩(wěn)定。否認藥物及食物過敏史，有吸煙史50余年，已戒煙10年，吸煙指數(shù)1000/年。體查:胸廓呈桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，可聞散在干濕羅音。CT結(jié)果顯示:慢性支氣管炎、肺氣并感染，主動脈硬化，雙側(cè)胸膜增厚。肺功能:重度塞性通氣功能障礙。

2 藥學監(jiān)護過程及用藥分析

2.1 實例1

患者肺功能指標表明，該患者屬于 III級 (重度)COPD，根據(jù)指南中對不同期COPD患者采取的不同治療方案，在治療上應考慮規(guī)律使用多種長效支氣管擴張劑并聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療。醫(yī)囑患者靜脈給予:二羥丙茶堿、口服茶堿緩釋片、丙卡特羅、霧化劑中的異丙托溴銨分別為茶堿類、抗膽堿藥物和β受體激動劑和抗膽堿藥，它們均屬于不同類別的支氣管擴張劑;霧化劑中的布地奈德為糖皮質(zhì)激素，用藥與指南相符。另外，為緩解其較強的喘息癥狀，單次靜脈給甲潑尼松龍平喘治療。患者白細胞高，結(jié)合臨床癥狀，表明患者感染存在，COPD，尤其是重度COPD合并感染的患者經(jīng)驗認為是銅綠甲單胞菌等G－菌引發(fā)的感染，藥師建議臨床將美洛西林換用頭孢哌酮/舒巴坦抗感染。祛痰藥選擇氨溴索治療。從該患者的肺功能指標上看，患者大小氣道均存在阻塞，以小氣道的損傷更嚴重，霧化劑中的異丙托溴銨和口服丙卡特羅的聯(lián)合應用使得支氣管擴張作用覆蓋到大小氣道。該患者治療10天，病情好轉(zhuǎn)出院。有效地避免了不良反應。

2.2 實例2

該患者為高齡老年患者，臥床1年，且有長期吸煙史，可診斷為:AECOPD?？咕幬镌贑OPD加重期治療中具有重要地位。人院時，主管醫(yī)師給予門冬氨酸洛美沙星和頭孢地嗪鈉靜脈滴注并吸人沙美特羅替卡松;第7天，患者病情無明顯好轉(zhuǎn)，采用經(jīng)鼻纖維支氣管鏡吸痰，為黃色膿痰。臨床藥師分析:當COPD加重伴膿性痰者，應給予合適的抗生素治療本患者入院后，即給予抗感染治療反應不佳，結(jié)合患者病史較長，考慮患者可能感染銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌并產(chǎn)生耐藥性。患者痰培養(yǎng)提示:銅綠假單胞菌;同時藥敏試驗結(jié)果提示:對頭孢他啶、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、頭孢毗肟及亞胺培南/西司他丁均敏感。臨床藥師建議醫(yī)師，改用對銅綠假單胞菌敏感頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉2 bid、亞胺培南/西司他丁l g qd靜滴為宜，醫(yī)師采用了臨床藥師的建議，用藥1周后，患者體溫恢復正常，咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，減為單用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉。

抗菌藥物合理應用在COPD患者的治療中具有重要作用，也是臨床藥師監(jiān)護的重點?？咕幬锸褂玫臅r機、種類、用法、用量及療程是臨床藥師監(jiān)護的切入點?？咕幬镏委?～5天后，應根據(jù)治療效果進行再評價。有效的抗菌藥物給藥療程，一般為7～14天。臨床藥師在藥學監(jiān)護時需注意，COPD患者多為老年人，對藥物的代謝能力降低，或有基礎(chǔ)疾病，特別是肝、腎功能減退者，應注意抗菌藥物種類、劑量和療程的調(diào)整。規(guī)范使用抗菌藥物，可以避免不恰當?shù)慕?jīng)驗性治療，減少抗菌藥物選擇的壓力，延緩細菌耐藥，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。醫(yī)院通過加強對抗菌藥物臨床應用的管理，可以促進有效、安全和經(jīng)濟地使用抗菌藥物。

3 討論

COPD是慢性疾病，長期治療主要采用療效好、全身不良反應少的吸入療法;但由于吸入療法是一種新的給藥措施，很多患者不習慣使用，吸藥技術(shù)掌握不好，加上患者的藥學監(jiān)護現(xiàn)狀并不理想，患者及家屬對哮喘藥物使用分類、用法、用量及不良反應的了解甚少，用藥依從性較低等，影響了治療效果。如目前常用的吸入裝置就有準納器、都保和HandiHaler等幾種，而各個吸人裝置的外形和用法均不同。臨床藥師對一些需長期應用吸入制劑的患者進行用藥教育時發(fā)現(xiàn)，絕大部分患者存在用法錯誤，如某患者長期應用沙美特羅替卡松準納器，控制喘息癥狀，當臨床藥師進行用藥教育時發(fā)現(xiàn)，該患者吸入前，未充分呼氣，并且擔心一次吸入不完全，每次都吸入2～3次。并且該吸人制劑顆粒細小且無味，患者吸入的主觀感覺不強，反復吸入可導致藥物過量。藥師告知患者采用正確的吸入方式，可以一次吸入足夠劑量，藥師囑咐患者對于吸入糖皮質(zhì)激素后，需徹底漱口。以預防口腔真菌感染，而且要堅持用藥，增加患者用藥的依從性;同時注意判斷某些臨床癥狀與吸入藥物的相關(guān)性，合理引導患者正確使用吸人藥物。臨床藥師只有真正深入臨床，才能真正了解患者病情、藥物治療效果和不良反應的情況，從而發(fā)揮專業(yè)特長，協(xié)助醫(yī)護人員解決疾病治療中出現(xiàn)的問題;同時也讓醫(yī)護人員認識到，臨床藥師在藥物治療團隊中的地位，為臨床藥學工作順利開展奠定堅實的基礎(chǔ)。

［1］ TashkinDP．Frequent exacerbations of chronic obstructive pulmonary Disease－a distinct phenotype［J］．N Engl Med，2010，363:1183－1184．

［2］季閩春，沈曉英，金蕾，等．本院呼吸內(nèi)科住院患者抗菌藥物使用情況調(diào)查［J］．中國臨床藥理學雜志，2011，27:225－228．