梁 銓

（云南省晉寧縣第二人民醫(yī)院，云南 晉寧 650605）

經方桃核承氣湯治驗3則

梁 銓

（云南省晉寧縣第二人民醫(yī)院，云南 晉寧 650605）

桃核承氣湯 下焦蓄血證 腎絞痛 狂躁

桃核承氣湯是仲景經方。《傷寒論》106條云“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。然善用經方者，必先明其始立此方為治何病也？今欲借此方以治何??？筆者有感于此，十余載證之臨床，獲驗頗豐，常錄之于案。今不揣簡陋，選其3則，愿拋磚引玉，以饗同道。

1 腎結石、腎絞痛案

王某，男性，48歲，農民，2009年8月14日初診?；颊?周前突發(fā)左側少腹部絞痛并牽引腰部作痛，痛劇時伴惡心嘔吐，肉眼血尿，小便尚利。B超示左側腎盂有約1.0cm×0.8cm強光團，左腎結石。尿常規(guī)檢查紅細胞（+++），白細胞（+）。西醫(yī)診斷為左腎結石、腎絞痛?；颊咭笾嗅t(yī)藥治療。查體：急性痛苦面容，心肺（-），左腎區(qū)叩擊痛（+），右腎區(qū)叩擊痛（-），少腹部稍硬滿。 舌質紅，苔薄黃膩，脈沉有力。證屬太陽膀胱蓄血證。予桃核承氣湯原方：桃仁 15g（沖），大黃 20g，桂枝 10g，炙甘草 10g，芒硝 10g（化）。以水1400mL，煮前4味，取500mL，去滓，納芒硝，更上火微沸，下火，空腹時溫服100mL，每日1劑，分3次服。服上方2劑后，疼痛即止，肉眼血尿已消，大便稍稀，小便正常，余無不適。遂以上方半量加金錢草30g，烏藥10g，又服3劑后，小便時排出黃豆大小結石1枚。B超復查結石消失，尿常規(guī)正常。

按：此例患者中醫(yī)診為太陽膀胱蓄血證，經現代醫(yī)學檢查證實病位在腎，腎與膀胱相表里，故仲景《傷寒論》以小便利否做為膀胱蓄血、蓄水的辨證要點，蓄血證病在膀胱之里，屬血分證，屬臟；蓄水證病在膀胱之表，屬氣分證，屬腑。腎結石、腎絞痛患者，乃因熱在下焦，入里動血，熱與血結，瘀而作痛。故本例患者遵仲景攻下熱結，泄熱行瘀，瘀去而痛自止。臨證之時，務必謹慎，在此必須特別指出，腎結石、腎絞痛，雖屬血分，但若小便不利，尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱、脈浮者，則屬血氣同病，臟腑俱損，當遵仲景“其外不解者，尚未可攻”之訓，不可莽撞攻之，誤用桃核承氣湯，加重臟腑損傷?！爱斚冉馄渫狻薄Ｖ我讼缺砗罄?，用五苓散之類化氣利水、兼以解表，先治氣分，至“外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。

2 急性闌尾炎并穿孔術后夜間發(fā)狂案

李某，男性，19歲，學生，2009年6月14日初診。急性闌尾炎并穿孔術后夜間發(fā)狂1個月?；颊?個月前因暴飲暴食后腹部疼痛難忍，送入某醫(yī)院診為急性闌尾炎并穿孔，經急診手術治療后病情好轉，3d后腸氣通，1周大便未解，且出現夜間煩躁、發(fā)狂等精神癥狀，外用“開塞露”后，可解大便，但夜間煩躁、發(fā)狂等精神癥狀無明顯好轉，求診于余。診見：急性病容，面色潮紅，頭次/min，R20 次/min，Bp120/80mmHg。 血常規(guī)示 WBC5.5×109/L，RBC5.8×1012/L，Hb150g/L，N0.54，L0.45。 其父代訴，白日神志尚可，入夜則煩躁、譫語、發(fā)狂不寧。診為陽明熱入血室證，治以針刺期門放血瀉熱，隨其實而瀉之，并以桃核承氣湯原方1劑內服（桃仁 15g，大黃 20g，桂枝 10g，炙甘草 10g，芒硝 10g），次日其父來告，謂昨服藥后即瀉烏黑稀溏大便滿盂，腥臭無比，當夜煩躁、譫語、發(fā)狂不寧即消失。隨訪至今未復發(fā)。

按：陽明熱入血室證應以陽明腑實證相鑒別，二證均可有下血、譫語等癥，但陽明熱入血室證其熱已內入血室，其結為熱與血結，屬血分證，屬陰，入夜則發(fā)煩躁、譫語、發(fā)狂不寧等精神癥狀；辨證要點為頭汗出，乃血中之熱不能透發(fā)于外，熏蒸于上所致；病位在血室，乃血室之瘀熱循經上擾于肝，致肝不藏魂，入夜才發(fā)譫語。而陽明腑實證其熱仍在腸腑，其結為熱與燥結，屬氣分證，屬陽，日晡才發(fā)煩躁、譫語、發(fā)狂不寧等精神癥狀；辨證要點為全身汗出，乃陽明燥熱逼迫津液外越所致；病位在腸腑，乃陽明燥熱循陽明經別上擾于心，致心神被擾，日晡才發(fā)譫語。

3 月經不調、不孕案

邢某，女性，26歲，教師，已婚，2001年3月8日初診。月經先后無定期8年，婚后5年未孕?；颊咴V月經12歲初潮，開始期、量、質等均基本正常，8年前月經開始出現失調，周期短則半月，長則3個月；經量時多時少，行經不暢并常伴有小血塊；行經期短則3d，長則十余日；每至月經則心煩意亂、脾氣暴躁，伴有少腹拘痛、腰痛、脅肋及乳房脹痛、不欲飲食、惡心干嘔、大便干燥、失眠等癥狀，經后一切恢復正常。婚后性生活正常，未避孕，5年未孕，多次到各級醫(yī)院婦產科求治不孕，均未得明確診斷，治療無效（具體用藥不祥），經朋友介紹特來求筆者診治。查：舌質紅，苔薄黃，脈沉澀。遂診為少陽熱入血室證，治以經前針刺期門放血瀉熱，并以小柴胡湯加活血化瘀藥調治半年，患者病情雖有減輕，但仍時輕時重，一直未能痊愈。后偶有一次患者復診，訴大便已3d未解，小便正常，失眠、煩躁較甚。筆者頓悟此莫非為下焦蓄血證乎？試以桃核承氣湯原方（桃仁8g，大黃10g，桂枝5g，炙甘草5g，芒硝5g）1劑服之，第2日患者來告，謂服藥后大便即瀉3次，雖瀉而自覺舒暢服，失眠、煩躁明顯減輕，要求繼服此藥。效不更方，遂又予3劑，囑服至月經來潮即止，慎莫貪服。又隔1周，患者復診，謂服2劑后月經來潮即遵囑停藥，且此2劑大便未瀉，只稍稀而已，此次自覺療效甚好，問后該何治？至此，下焦蓄血證診斷已明，告患者每月經前煩躁即可服桃核承氣湯，至經潮停藥，經后再以化痰、舒肝、健脾、養(yǎng)心之法隨證調之。如上法又治半年，患者月經基本正常，諸癥皆消，停服桃核承氣湯，只與舒肝、健脾、養(yǎng)心、益腎助孕之品于月經經后1周或散服1、2劑調之。再逾1年余，患者丈夫偶遇筆者告曰其妻于2003年12月已順產一男嬰。

按：少陽熱入血室證初期發(fā)熱呈寒熱往來證，后期熱退后疼痛不舒部位多在脅肋；治療初期宜予小柴胡湯和樞解郁、疏風清熱，后期則予小柴胡湯加活血化瘀藥以弘活血化瘀、散結清熱之功。太陽膀胱蓄血證初期發(fā)熱呈發(fā)熱惡寒證，后期熱退后疼痛不舒部位多在少腹；治療初期宜予五苓散化氣利水、散寒解表，后期則予桃核承氣湯攻下熱結、泄熱行瘀。本例患者既似少陽熱入血室證，又似太陽膀胱蓄血證，癥狀錯綜復雜，且病程較長，確實難辨，然筆者認為，本例患者應診為下焦蓄血證，方用桃核承氣湯治療。

4 體 會

中醫(yī)講求“理法方藥”的辨證施治規(guī)律，必須用“理法”來指導“方藥”的施用，才能有的放矢，準確無誤。仲景《傷寒論》以較大篇幅論述了太陽病，太陽為六經之首，統(tǒng)攝營衛(wèi)，主人體一身之表，固護于外，為六經之藩籬，外邪侵犯人體，太陽首當其沖，故太陽病最為常見，兼證變證也最為多見?！端貑枴嵴摗吩啤熬揸栒?，諸陽之屬也，其脈連于風府，故為諸陽主氣也”。故筆者認為，經方桃核承氣湯條文，開頭雖冠以“太陽病”3字，但臨床并不局限于太陽膀胱蓄血證，只要有其人如狂，少腹急結，小便自利，脈象沉實或澀的下焦蓄血證辨證依據，即可施用桃核承氣湯。換言之，既使是少陽熱入血室證或陽明熱入血室證，只要屬血分證，屬于瘀熱互結于下焦的下焦蓄血證，均可施用桃核承氣湯，本文第2、3則驗案即是明證，可謂活用經方也，服后必得微利，才能顯效。

R289.5

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1004-745X（2012）01-0155-02

2011-07-28）