李 涓，張雪竹，韓景獻

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津300193;2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津300193)

血管性癡呆(VaD)是老年性癡呆中最常見的類型之一，發(fā)病率僅次于Alzheimer病，是指由各種腦血管疾病(CVD)引起的腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性、持續(xù)性智能損害綜合征[1]。以認知、記憶、言語、情感、性格等方面的精神減退和消失為主要表現(xiàn)，認知功能缺損和行為異常將導(dǎo)致病人的職業(yè)及社會生活功能下降或喪失，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并給家庭和社會帶來沉重的負擔。目前尚未找到VaD的有效治療方法，中醫(yī)藥發(fā)揮了一定的優(yōu)勢。針灸作為中醫(yī)的特色治療方法之一，顯示了獨特的優(yōu)勢?，F(xiàn)就近年來VaD治療領(lǐng)域的針灸臨床研究進展作一綜述。

1 單純針刺

1.1 特色針刺法

近年來，諸多醫(yī)家根據(jù)其對VaD的病因病機的不同認識，創(chuàng)立了各具特色的針刺驗方。曹金梅等[2]認為腎虛髓空為致病之本，痰瘀痹阻為致病之標，創(chuàng)立“醒腦化痰”針法(四神聰、印堂、水溝、中脘)，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)療效明顯優(yōu)于西藥哈伯因。孟學峰等[3]采用“調(diào)督醒神”法針刺(百會、強間、腦戶等)治療VaD 30例，總有效率為93.33%。陳峻琦等[4]以“通督調(diào)神”療法(百會、水溝及神門)治療VaD，發(fā)現(xiàn)“通督調(diào)神”療法使VaD患者主要癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，MMSE總分比治療前顯著升高。于濤等[5]從三焦氣化失司導(dǎo)致癡呆角度出發(fā)，采用韓景獻教授創(chuàng)立的“益氣調(diào)血、扶本培元”針法(膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關(guān))治療輕中度VaD，經(jīng)治療發(fā)現(xiàn)患者的認知、行為能力以及中醫(yī)證候均有明顯改善，且療效顯著優(yōu)于對照組(喜得鎮(zhèn))。張瑞等[6]采用補腎健腦針法(百會、神庭、大鐘)對照都可喜，治療8周后，發(fā)現(xiàn)補腎健腦針法能明顯改善患者的認知及神經(jīng)功能缺損，臨床總有效率為83.3%。

1.2 針刺井穴

《針灸大成》載:“呆癡忘事……可刺手少陰井少沖?！本ㄊ鞘?jīng)脈氣血循行最初之處，是每條經(jīng)脈氣血的源泉。具通經(jīng)接氣、開竅啟閉之功。孫善斌等[7]將54例VaD患者隨機分為針灸組(取相關(guān)井穴、顳三針、中沖、神庭等)及藥物組(基礎(chǔ)藥物治療)，治療3周，針灸組MMSE、ADL評分明顯改善，且優(yōu)于藥物組。有研究表明[8]針刺井穴療法可促進VaD患者智能、社會活動功能的康復(fù)，提高生活質(zhì)量，其近期療效明顯優(yōu)于藥物。

1.3 頭針

《素問·脈要精微論》言:“頭者，精明之腑?！笔肿闳柦?jīng)上循于頭面，頭與臟腑經(jīng)絡(luò)密切聯(lián)系，頭為清陽之會，腦為元神之府，是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的主宰。針刺頭部可加強經(jīng)脈之間的聯(lián)系，激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整全身臟腑氣血。劉智斌等[9]將120例VaD患者隨機分為觀察組采用頭部發(fā)際區(qū)排針法與對照組口服都可喜，治療10周。結(jié)果觀察組總有效率為88.33%，對照組為81.67%。熊飛等[10]采用頭針(取雙頂顳前斜線、雙頂顳后斜線)治療VaD，發(fā)現(xiàn)頭針治療能夠明顯改善患者的MMSE、ADL評分。傳統(tǒng)的針灸理論認為針刺必至得氣才有效。牛文民等[11]治療VaD，針刺神庭、四神聰、百會及雙側(cè)的頭臨泣等穴，無須有得氣感，靜留針6 h。對照組僅予都可喜，兩組比較結(jié)果表明，頭針久留針法的療效優(yōu)于口服都可喜。

1.4 電針

陳振虎等[12]將46例VaD患者隨機分為電針組(四神聰、本神(雙)、百會、風池(雙))和西藥組(尼莫同)，研究發(fā)現(xiàn)兩組治療后主要癥狀、ADL及神經(jīng)功能缺損評分均有所改善，電針組效果優(yōu)于西藥組(P＜0.01)。王惠明[13]以尼達爾、喜得鎮(zhèn)為對照藥物，觀察電針治療VaD的有效性，采用ADL、MMSE量表進行測評。結(jié)果表明電針可明顯提高VaD患者日常生活活動能力和總體認知功能。

1.5 眼針

眼針是著名醫(yī)家彭靜山在臨床中總結(jié)白睛脈絡(luò)變化與疾病之間的規(guī)律，結(jié)合眼與經(jīng)絡(luò)、臟腑的關(guān)系及后天八卦，創(chuàng)立的一種微針療法。王恩龍[14]采用眼針和西藥對VaD患者進行治療并比較療效。眼針組取雙側(cè)肝區(qū)、腎區(qū)，對照組口服腦復(fù)康，治療3個月。觀察發(fā)現(xiàn)眼針組療效優(yōu)于對照組，其中眼針組有效率為42.5%，對照組有效率為35%。

1.6 嗅三針

從現(xiàn)代醫(yī)學解剖角度來看，嗅三針均鄰近鼻部，其刺激區(qū)域通過血管、神經(jīng)途徑和嗅覺系統(tǒng)有密切聯(lián)系。而刺激嗅覺系統(tǒng)能夠改善VaD患者的認知能力[15]。基于此，劉智斌等[16]觀察嗅三針治療VaD的臨床療效。將60例VaD患者隨機分為兩組。針刺組用嗅三針(從迎香穴向內(nèi)上方透刺至上迎香穴，從兩陽白穴連線中點透刺印堂穴至鼻根部)，并施以電針(疏密波);藥物組口服都可喜，治療10周。研究結(jié)果表明治療組療效優(yōu)于藥物組，治療組認知能力、社會活動能力等均有明顯改善，生存質(zhì)量明顯提高。

1.7 舌針

舌為心之苗，心主神，與腦密切相關(guān)，故刺舌可調(diào)心調(diào)神，進而可調(diào)整腦的功能。此外舌通過經(jīng)絡(luò)、經(jīng)別、經(jīng)筋與臟腑相聯(lián)系，刺舌可以調(diào)節(jié)臟腑功能，而腦神又與臟腑休戚相關(guān)。李滋平[17]采用舌針(心穴、脾穴、腎穴)結(jié)合都可喜治療VaD;對照組僅給予都可喜，治療10周。治療組治療后HDS、MMSE評分顯著高于治療前及對照組治療后，治療組總有效率(85.00%)高于對照組(73.68%)，提示舌針結(jié)合都可喜可改善VaD患者的認知能力及社會活動能力。

2 針灸并用

唐強等[18]針刺四神聰、本神、人中等穴，并結(jié)合艾灸百會、足三里治療VaD 22例，痊愈6例，顯效5例，有效3例，無效8例，總有效率為63.64%。表明針灸結(jié)合有明顯的改善VaD患者的認知能力之功效。管葉明等[19]將68例輕、中度VaD患者隨機分成針灸組和對照組，兩組均口服欣絡(luò)舒;針灸組在口服欣絡(luò)舒同時針刺百會、風池、內(nèi)關(guān)、神門、三陰交、足三里，艾灸神闕。治療12周。治療后針灸組患者MMSE和Barthel指數(shù)評分較對照組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此可知，針灸并用可明顯改善患者的認知功能，提高日常生活活動能力。

3 針藥并用

楊玫英[20]以醒腦開竅針刺法配合補陽還五湯治療46例VaD，總有效率為82.51%。鄭萬利等[21]依從“濁毒損傷腦絡(luò)”的病機理論，以化痰開竅為法，針刺(人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、百會等穴)配合黃連溫膽湯，對照組采用西藥治療，以MMSE評分為主要觀察指標，治療結(jié)果表明治療組療效明顯高于對照組。王強等[22]以補腎醒腦湯口服配合通督醒腦針法(人中、百會、四神聰?shù)?治療VaD。觀察結(jié)果顯示經(jīng)針藥結(jié)合治療后患者的認知障礙明顯改善。

4 針灸結(jié)合其他療法

王海燕等[23]將64例VaD患者隨機分為治療組和對照組，兩組均予對癥支持治療，治療組在此基礎(chǔ)上予以針刺(主穴:百會、四神聰、內(nèi)關(guān)，配穴:腎俞、太溪、足三里等)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練大大提高患者的MMSE和ADL積分，改善患者的認知功能和日常生活能力。林樹芬等[24]選取生物全息穴之心腎穴、頭穴予穴位注射神經(jīng)絡(luò)素，同時配合體穴針刺治療VaD，并設(shè)對照組予靜滴腦復(fù)康，治療1個月。針刺結(jié)合穴位注射組總有效率為91.4%，明顯高于對照組51.4%。邊曉東等[25]采用醒腦開竅針法結(jié)合穴位敷治療輕中度VaD，對照組予常規(guī)治療，治療2個月，治療組與對照組MMSE、ADL積分治療前后均有改善，且治療組評分明顯優(yōu)于對照組，總有效率也高于對照組。張愛君[26]以針刺五神穴(神庭、本神(雙)、神門(雙))結(jié)合高壓氧治療 VaD 42例，顯效 30例，顯效率為71.4%.

5 對比研究

主要有頭穴電針與普通針刺對比、穴位之間比較、特殊配穴與常規(guī)體穴對比等。李季等[27]將85例中風后智能障礙患者分為治療組和對照組，治療組應(yīng)用頭電針(頂顳前斜線、頂顳后斜線、額中線、頂中線，前兩穴取癱瘓對側(cè)穴位)，對照組采用體針(風池、內(nèi)關(guān)、神門等)治療。治療組治愈率為68.75%，對照組治愈率為51.35%，頭電針療法對腦卒中后智能障礙的恢復(fù)確有顯著療效，且明顯優(yōu)于普通體針療法。梅成等[28]將80例VaD患者隨機分為電針頭穴透刺組(上星透神庭、神庭透印堂、頭臨泣透陽白等)和常規(guī)針刺組(神庭、百會、人中、內(nèi)關(guān)等)，結(jié)果電針頭穴透刺療法組在改善HDS、MMSE、ADL、FAQ積分方面同常規(guī)針刺組有顯著性差異，能夠很好的改善VD患者的認知障礙。張宏等[29]選取百會、強間、腦戶3穴組合應(yīng)用為主，對照組選百會穴為主分別治療VaD 50例，治療1個月，以HDS評分為主要觀察指標。觀察發(fā)現(xiàn)治療組在改善患者癥狀方面明顯優(yōu)于對照組(P＜0.005)。其結(jié)論表明針刺療法具有穴位的特異性。賴新生等[30]將50例患者隨機分為5組，A組治以常規(guī)穴位針刺，在A組基礎(chǔ)上B組加用百會，C組加用水溝，D組加用神門，E組加用百會、水溝和神門3穴。治療前后均觀察臨床癥狀的變化，并運用HDS、ADL、FAQ等量表進行測評。結(jié)果發(fā)現(xiàn)百會、神門、水溝在改善VaD患者臨床癥狀和智能方面各有其相對特異性，3穴合用療效最佳。李彬等[31]通過與針刺常規(guī)體穴組對比發(fā)現(xiàn)，針刺四神聰、肝俞、腎俞、神門能大大改善患者的認知功能，提高生活質(zhì)量，且療效明顯優(yōu)于常規(guī)體穴組。李佩芳等[32]以“刺督調(diào)神”法(百會、風府、啞門、神庭等)治療VaD患者43例，并用傳統(tǒng)針刺(百會、肩髃、曲池、外關(guān)等)作為對照組。結(jié)果治療后MMSE評分、ADL積分組間比較均有顯著性差異，“刺督調(diào)神”法療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺。

綜上所述，無論體針、頭針、眼針或舌針，每種針刺方法各有所長，且均優(yōu)于對照西藥組，針刺對血管性癡呆患者的認知能力以及社會生活能力等方面的治療作用顯著，值得進一步研究和臨床推廣應(yīng)用。但目前也存在一些亟待解決的問題:①大多數(shù)RCT臨床研究其樣本含量較小、且大多僅限于近期療效(3個月內(nèi))的觀察和評定，長期隨訪的資料尚未可知，對針刺治療VaD的療效維持方面的研究，還有待進一步的開展;②對VaD研究，多以評定認知能力的量表為其療效評價標準，較少關(guān)注VaD患者生存質(zhì)量改善(QALY);③對VaD證候?qū)W的觀察資料較少，辨證論治是中醫(yī)的特色，研究也證實證候與認知有一定的相關(guān)性，通過改善患者的證候，其認知能力也會有一定的提高，因此廣泛大樣本地觀察和收集VaD的證候資料，對VaD證候的進一步補充和規(guī)范化及對臨床將有一定的指導(dǎo)意義;④VaD患者除智能障礙外，同時可伴有各種精神癥狀、神經(jīng)癥狀、肢體功能及語言障礙等，針灸對于這些并發(fā)癥的研究資料尚不足，仍有待研究;⑤雖然針刺治療方法紛呈，針刺穴方繁多，但橫向可比性不強，需進一步統(tǒng)一;⑥多數(shù)研究僅停留于療效評價層面，如能從神經(jīng)生理病理、神經(jīng)免疫等方面進一步深入研究針刺的作用機理，將為針灸臨床研究開拓更為廣闊的前景。

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