許真俊 周自寅 朱從武 王 忠 吳 石

江蘇省揚(yáng)州洪泉醫(yī)院泌尿外科，江蘇 江都 225200

自1992年Gagner[1]等首次應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)行腎上腺腫瘤切除以來(lái)，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)逐漸得到廣泛開(kāi)展，已成為絕大多數(shù)腎上腺腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)。2008年7月至2010年8月我院實(shí)行后腹腔鏡腎上腺腫瘤的切除手術(shù)15例，最終取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男9例，女6例，年齡20～61歲，。臨床表現(xiàn)以高血壓為主。術(shù)前均行B超、CT或MRI檢查，明確定位診斷;常規(guī)行實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查定性。術(shù)前診斷醛固酮腺瘤3例，皮質(zhì)腺瘤6例，嗜鉻細(xì)胞瘤3例，無(wú)功能腺瘤3例。其中左側(cè)10例，右側(cè)5例;腫瘤直徑1.5～6.5cm。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前予以降壓擴(kuò)容治療;皮質(zhì)醇增多癥患者術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂。術(shù)前不能明確性質(zhì)者，按腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2 手術(shù)方法 全部病例均采用后腹腔途徑，患者氣管插管全身麻醉后取健側(cè)臥位。首先于腋后線與12肋交界處下方2cm處斜行切開(kāi)皮膚約12mm，用中彎鉗垂直體表穿過(guò)腰背筋膜，撐開(kāi)后用食指在腎周筋膜外向四周分離。用醫(yī)用乳膠手套和普通導(dǎo)尿管自制氣囊擴(kuò)張器置入腎周筋膜外，緩慢注氣 400～600毫升，保持 5min后放出;置入10mmTrocar，絲線縫緊以防漏氣，直視下放入30°腹腔鏡，沖入氣體，建立氣腹。術(shù)中維持壓力13～15mmHg。腹腔鏡監(jiān)視下分別在腋中線與髂嵴交界處上方2橫指處、腋前線與11肋交界處下方約2cm處各置入10mm、5mmTrocar。沿腰大肌向上分離并打開(kāi)腎周筋膜，在腎上極位置向上、內(nèi)側(cè)分離找到腎上腺，先分離腎上腺上角并用無(wú)損傷抓鉗提前腎上腺作牽引，小心剝離其周圍脂肪組織，行單純腫瘤切除、腎上腺切除術(shù)。分離腫瘤時(shí)，細(xì)小血管用超聲刀凝固切開(kāi)并止血;較大的腎上腺上、中、下動(dòng)脈和腎上腺中心靜脈使用鈦夾夾閉后切斷。切下腫瘤裝入自制標(biāo)本袋后由穿刺孔取出。如果腫瘤較大，適當(dāng)擴(kuò)張切口，取出腫瘤。仔細(xì)檢查無(wú)明顯出血后置入引流管于腎上腺窩，關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

15例手術(shù)均取得成功，術(shù)中及術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間50～160min，術(shù)中出血40～200毫升，無(wú)一例輸血。切除腫瘤直徑1.5～6.5cm;術(shù)后住院5～7天;隨訪3～24個(gè)月。13例術(shù)后3個(gè)月血壓恢復(fù)正常，2例仍需口服降壓藥物。影像學(xué)檢查均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

隨著影像學(xué)及現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)已替代大多數(shù)開(kāi)放性腎上腺腫瘤切除術(shù)，成為治療腎上腺良性占位性病變的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。特別是經(jīng)腹膜后途徑行腎上腺腫瘤切除，由于入路直接，腹腔干擾少，泌尿外科醫(yī)生更加熟悉解剖關(guān)系等優(yōu)勢(shì)，更易被臨床推廣應(yīng)用。張旭[2]等對(duì)腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后抗的、康復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生率等方面均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，且經(jīng)后腹膜途徑優(yōu)于經(jīng)腹途徑，認(rèn)為經(jīng)后腹膜腹腔鏡途徑是治療腎上腺腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。一般認(rèn)為直徑小于6cm的腎上腺腫瘤適合行腹腔鏡手術(shù)，大于6cm的腫瘤由于表面血管豐富，腫瘤邊界不清，術(shù)中不易處理并且出血過(guò)多，在手術(shù)中的操作比較困難，然而，Hobart[3]等認(rèn)為，腎上腺的腫瘤并不是限制腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)限制。在我國(guó)也出現(xiàn)了腎上腺腫瘤大于6cm時(shí)用腹腔鏡切除術(shù)的治療報(bào)道[4]。對(duì)3例直徑在6～7cm之間的腎上腺腫瘤實(shí)行了后腹腔手術(shù)均獲得成功。對(duì)于巨大型的腎上腺腫瘤是否能用腹腔鏡進(jìn)行治療，就要根據(jù)其包裹是否完整，與下腔靜脈的關(guān)系以及操作者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行綜合的考慮。

本組的15例患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，作者從中體會(huì)出從后腹腔進(jìn)行手術(shù)更加直接、快捷地進(jìn)入到手術(shù)野，需要分離的組織也比較少，更加符合泌尿外科手術(shù)的原則，并且還不會(huì)受腹腔內(nèi)其他臟器的干擾，也避免了腸麻痹和損失，以及腹膜炎等腹腔并發(fā)癥的發(fā)生。尤其是對(duì)曾經(jīng)做過(guò)腹腔手術(shù)的患者，腹腔內(nèi)組織炎癥、粘連，使經(jīng)腹腔手術(shù)更加困難。而經(jīng)后腹膜手術(shù)顯得更加的優(yōu)勢(shì)。后腹腔腎上腺腫瘤切除的唯一缺點(diǎn)就是操作空間小、解剖結(jié)構(gòu)不清。我們通過(guò)手指推開(kāi)腹膜返折，氣囊擴(kuò)張，清除腹膜外脂肪，便可以獲得較為滿意的空間，同時(shí)能清楚辨認(rèn)腹膜返折、Gerota筋膜以及腰大肌走形。在分離組織的時(shí)候盡可能使用超聲刀以避免損失周圍的組織、器官，為了更好地止血，也能避免因視野的模糊而不利手術(shù)的操作。分離腎上腺是可提起腎上腺周圍組織或用分離鉗上挑腎上腺以便分離，應(yīng)避免直接鉗夾腎上腺和腫瘤組織而引起出血。左側(cè)腎上腺注意腫瘤和胰尾、腎門(mén)的粘連，右側(cè)注意和下腔靜脈的關(guān)系。術(shù)中使用超聲刀以加快分離速度。中央靜脈顯露后用Hem-o-lok鉗夾后切斷。本組15例均未出現(xiàn)大出血、周圍器官損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果術(shù)前診斷明確為單一腺瘤邊界清楚，且位于腎上腺外側(cè)緣，經(jīng)充分游離后，在腫瘤周邊用Hem-o-lok鉗夾切除腫瘤，行單純腎上腺腫瘤切除術(shù)，保留正常腎上腺組織。

后腹腔鏡腎上腺手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥有臟器和血管的損傷、腹膜后的感染和血腫、傷口的感染以及皮下的血腫等[5]。熟悉手術(shù)中器械的功能、清楚術(shù)中需要解剖的部位、術(shù)中的操作動(dòng)作要輕柔、快速妥善的止血等，從而避免部分內(nèi)臟以及血管受到損傷而引發(fā)其他的并發(fā)癥。腫瘤被切除之后，用電凝進(jìn)行止血，在必要的時(shí)候填壓吸收止血紗布，再放置橡膠管進(jìn)行引流，避免感染或是血腫形成。本組的2例患者出現(xiàn)了皮下血腫，并與腹膜后的組織出現(xiàn)了疏松的癥狀，這與二氧化碳的壓力過(guò)高，以及手術(shù)的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)系。不過(guò)，均未進(jìn)行特殊的處理，在術(shù)后自行吸收。

后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除具有安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。隨著手術(shù)病例數(shù)量的增多、手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)和操作技術(shù)的不斷提高，后腹腔鏡技術(shù)有望成為治療腎上腺腫瘤的首選方法。

[1]Gagner M，Lacroix A，Bolte E，Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocyoma (J).Nem EngiJ Med， 1992， 327(14);1033.

[2]張旭，傅斌，郎斌，等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù) (J).中華泌尿外科雜志，2007，28(1);5-8.

[3]Hobart MG，Gill S，Schweizer D，et zl.Laparoscopic and adrenaloctomy for large-volume( ＞5cm)adrenal masses(J)，J Endourol，2000.14(2);149-154.

[4]陳光耀，張大宏，井元恒，等.腹腔鏡治療巨大腎上腺腫瘤的經(jīng)驗(yàn)(J).中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14(5);537-541.

[5]張旭，傅斌，郎斌，等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù) (J).中華泌尿外科雜志，2007，28(1);561-564.