許真俊 周自寅 朱從武 王 忠 吳 石

江蘇省揚州洪泉醫(yī)院泌尿外科，江蘇 江都 225200

自1992年Gagner[1]等首次應用腹腔鏡技術行腎上腺腫瘤切除以來，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術逐漸得到廣泛開展，已成為絕大多數腎上腺腫瘤治療的金標準。2008年7月至2010年8月我院實行后腹腔鏡腎上腺腫瘤的切除手術15例，最終取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例，男9例，女6例，年齡20～61歲，。臨床表現以高血壓為主。術前均行B超、CT或MRI檢查，明確定位診斷;常規(guī)行實驗室相關檢查定性。術前診斷醛固酮腺瘤3例，皮質腺瘤6例，嗜鉻細胞瘤3例，無功能腺瘤3例。其中左側10例，右側5例;腫瘤直徑1.5～6.5cm。腎上腺嗜鉻細胞瘤患者術前予以降壓擴容治療;皮質醇增多癥患者術前糾正水電解質紊亂。術前不能明確性質者，按腎上腺嗜鉻細胞瘤進行術前準備。

1.2 手術方法 全部病例均采用后腹腔途徑，患者氣管插管全身麻醉后取健側臥位。首先于腋后線與12肋交界處下方2cm處斜行切開皮膚約12mm，用中彎鉗垂直體表穿過腰背筋膜，撐開后用食指在腎周筋膜外向四周分離。用醫(yī)用乳膠手套和普通導尿管自制氣囊擴張器置入腎周筋膜外，緩慢注氣 400～600毫升，保持 5min后放出;置入10mmTrocar，絲線縫緊以防漏氣，直視下放入30°腹腔鏡，沖入氣體，建立氣腹。術中維持壓力13～15mmHg。腹腔鏡監(jiān)視下分別在腋中線與髂嵴交界處上方2橫指處、腋前線與11肋交界處下方約2cm處各置入10mm、5mmTrocar。沿腰大肌向上分離并打開腎周筋膜，在腎上極位置向上、內側分離找到腎上腺，先分離腎上腺上角并用無損傷抓鉗提前腎上腺作牽引，小心剝離其周圍脂肪組織，行單純腫瘤切除、腎上腺切除術。分離腫瘤時，細小血管用超聲刀凝固切開并止血;較大的腎上腺上、中、下動脈和腎上腺中心靜脈使用鈦夾夾閉后切斷。切下腫瘤裝入自制標本袋后由穿刺孔取出。如果腫瘤較大，適當擴張切口，取出腫瘤。仔細檢查無明顯出血后置入引流管于腎上腺窩，關閉切口。

2 結果

15例手術均取得成功，術中及術后無嚴重并發(fā)癥。手術時間50～160min，術中出血40～200毫升，無一例輸血。切除腫瘤直徑1.5～6.5cm;術后住院5～7天;隨訪3～24個月。13例術后3個月血壓恢復正常，2例仍需口服降壓藥物。影像學檢查均未見腫瘤復發(fā)和轉移。

3 討論

隨著影像學及現代腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術已替代大多數開放性腎上腺腫瘤切除術，成為治療腎上腺良性占位性病變的標準術式。特別是經腹膜后途徑行腎上腺腫瘤切除，由于入路直接，腹腔干擾少，泌尿外科醫(yī)生更加熟悉解剖關系等優(yōu)勢，更易被臨床推廣應用。張旭[2]等對腹腔鏡手術與開放手術進行比較發(fā)現，腹腔鏡手術在手術時間、術中出血、術后抗的、康復及并發(fā)癥的發(fā)生率等方面均優(yōu)于開放手術，且經后腹膜途徑優(yōu)于經腹途徑，認為經后腹膜腹腔鏡途徑是治療腎上腺腫瘤的“金標準”。一般認為直徑小于6cm的腎上腺腫瘤適合行腹腔鏡手術，大于6cm的腫瘤由于表面血管豐富，腫瘤邊界不清，術中不易處理并且出血過多，在手術中的操作比較困難，然而，Hobart[3]等認為，腎上腺的腫瘤并不是限制腹腔鏡手術的絕對限制。在我國也出現了腎上腺腫瘤大于6cm時用腹腔鏡切除術的治療報道[4]。對3例直徑在6～7cm之間的腎上腺腫瘤實行了后腹腔手術均獲得成功。對于巨大型的腎上腺腫瘤是否能用腹腔鏡進行治療，就要根據其包裹是否完整，與下腔靜脈的關系以及操作者的經驗進行綜合的考慮。

本組的15例患者經腹腔鏡手術，作者從中體會出從后腹腔進行手術更加直接、快捷地進入到手術野，需要分離的組織也比較少，更加符合泌尿外科手術的原則，并且還不會受腹腔內其他臟器的干擾，也避免了腸麻痹和損失，以及腹膜炎等腹腔并發(fā)癥的發(fā)生。尤其是對曾經做過腹腔手術的患者，腹腔內組織炎癥、粘連，使經腹腔手術更加困難。而經后腹膜手術顯得更加的優(yōu)勢。后腹腔腎上腺腫瘤切除的唯一缺點就是操作空間小、解剖結構不清。我們通過手指推開腹膜返折，氣囊擴張，清除腹膜外脂肪，便可以獲得較為滿意的空間，同時能清楚辨認腹膜返折、Gerota筋膜以及腰大肌走形。在分離組織的時候盡可能使用超聲刀以避免損失周圍的組織、器官，為了更好地止血，也能避免因視野的模糊而不利手術的操作。分離腎上腺是可提起腎上腺周圍組織或用分離鉗上挑腎上腺以便分離，應避免直接鉗夾腎上腺和腫瘤組織而引起出血。左側腎上腺注意腫瘤和胰尾、腎門的粘連，右側注意和下腔靜脈的關系。術中使用超聲刀以加快分離速度。中央靜脈顯露后用Hem-o-lok鉗夾后切斷。本組15例均未出現大出血、周圍器官損傷等嚴重并發(fā)癥。如果術前診斷明確為單一腺瘤邊界清楚，且位于腎上腺外側緣，經充分游離后，在腫瘤周邊用Hem-o-lok鉗夾切除腫瘤，行單純腎上腺腫瘤切除術，保留正常腎上腺組織。

后腹腔鏡腎上腺手術的常見并發(fā)癥有臟器和血管的損傷、腹膜后的感染和血腫、傷口的感染以及皮下的血腫等[5]。熟悉手術中器械的功能、清楚術中需要解剖的部位、術中的操作動作要輕柔、快速妥善的止血等，從而避免部分內臟以及血管受到損傷而引發(fā)其他的并發(fā)癥。腫瘤被切除之后，用電凝進行止血，在必要的時候填壓吸收止血紗布，再放置橡膠管進行引流，避免感染或是血腫形成。本組的2例患者出現了皮下血腫，并與腹膜后的組織出現了疏松的癥狀，這與二氧化碳的壓力過高，以及手術的時間過長有關系。不過，均未進行特殊的處理，在術后自行吸收。

后腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除具有安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。隨著手術病例數量的增多、手術設備的改進和操作技術的不斷提高，后腹腔鏡技術有望成為治療腎上腺腫瘤的首選方法。

[1]Gagner M，Lacroix A，Bolte E，Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocyoma (J).Nem EngiJ Med， 1992， 327(14);1033.

[2]張旭，傅斌，郎斌，等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術 (J).中華泌尿外科雜志，2007，28(1);5-8.

[3]Hobart MG，Gill S，Schweizer D，et zl.Laparoscopic and adrenaloctomy for large-volume( ＞5cm)adrenal masses(J)，J Endourol，2000.14(2);149-154.

[4]陳光耀，張大宏，井元恒，等.腹腔鏡治療巨大腎上腺腫瘤的經驗(J).中國內鏡雜志，2008，14(5);537-541.

[5]張旭，傅斌，郎斌，等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術 (J).中華泌尿外科雜志，2007，28(1);561-564.