盧門永 黃秀容

廣東省河源市和平縣人民醫(yī)院外一科，廣東 河源 517200

外科臨床上腹部手術(shù)損傷腹腔內(nèi)的大血管是極為罕見(jiàn)，但并發(fā)癥極為兇險(xiǎn)，處理不好后果極為嚴(yán)重?，F(xiàn)就我院2002～2010年處理的4例分析如下。

1 臨床資料

例1：女，15歲。因腹膜后腫瘤在外院行腹膜后腫瘤切除術(shù)。對(duì)患者施行腫瘤分離術(shù)時(shí)損傷腹主動(dòng)脈，于止血過(guò)程中又將左髂總動(dòng)脈視為腫瘤的營(yíng)養(yǎng)血管予以結(jié)扎切斷?；颊咿D(zhuǎn)院后即刻探查腹主動(dòng)脈近主髂分叉處血管前壁缺損2cm×3cm，左髂總動(dòng)脈橫斷缺損約0.5cm，當(dāng)即對(duì)患者施行人造血管補(bǔ)片修補(bǔ)腹主動(dòng)脈，左髂總動(dòng)脈端端吻合重建，術(shù)后順利恢復(fù)出院。

例2：男，42歲。患者腹部發(fā)現(xiàn)腫塊行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫塊位于右中腹腹膜后，施行腫瘤分離時(shí)內(nèi)側(cè)大出血，要減少出血量，強(qiáng)行分離切除腫塊于解剖不清的情況進(jìn)行，切除腫塊后發(fā)現(xiàn)下腔靜脈于腎靜脈水平以下橫斷，缺損約4cm，對(duì)其進(jìn)行深入的探查發(fā)現(xiàn)患者后腹膜側(cè)支靜脈及雙側(cè)腰靜脈異常粗大，解剖腫塊見(jiàn)下腔靜脈被腫塊包裹，已基本閉塞。施行下腔靜脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，下腔靜脈系統(tǒng)未見(jiàn)明顯回流障礙。

例3：男，57歲。因急性膽囊炎，膽囊結(jié)石行急診手術(shù)。分離膽囊三角區(qū)時(shí)，術(shù)中解剖不當(dāng)以致?lián)p傷門靜脈，在術(shù)中出血量大，解剖不清的情況下仍盲目縫扎止血，出院半年后因門脈高壓癥上消化道大出血而死亡。

例4：女，12歲。因右腹股溝斜疝而入院，患者入院后即行右腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中解剖不熟悉，盲目分離而致右側(cè)股淺靜脈損傷，經(jīng)探查見(jiàn)股淺靜脈周徑的2/3缺損，長(zhǎng)度約0.5cm，經(jīng)修剪后行端端吻合重建術(shù)，術(shù)后痊愈出院。

2 討論

2.1 醫(yī)源性腹部大血管損傷的原因

(1)解剖不清，盲目操作

如腫瘤、炎癥等腹部疾病經(jīng)常會(huì)因腫瘤的侵犯，炎癥的浸潤(rùn)等原因致使其與周圍組織或血管與病變部位粘連，使得局部解剖不清或異常。意外損傷的原因多為術(shù)者無(wú)熟練的解剖知識(shí)及高度的警惕性。

(2)術(shù)中處理不當(dāng)，強(qiáng)行手術(shù)

于施行腹部手術(shù)的過(guò)程中有少量出血，需謹(jǐn)慎對(duì)待及時(shí)處理，妥善止血，不可在術(shù)中視野不清晰的情況下強(qiáng)行切除病灶，可造成病灶相鄰大血管的損傷。

2.2 及時(shí)處理腹部大血管損傷

2.2.1 止血

創(chuàng)傷血管的處理原則為，及時(shí)止血恢復(fù)血流。腹部大血管損傷，血流量巨增，極短時(shí)間內(nèi)術(shù)野充滿血液，操作亦存在一定難度。需及時(shí)止血。填壓止血為最好的止血方式，將無(wú)菌的布?jí)|按順序填壓，并去除術(shù)野內(nèi)不用的器械，以使視野開(kāi)闊，可及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)出血位置。若術(shù)中未探明出血部位及損傷程度就貿(mào)然使用止血鉗盲目鉗夾會(huì)加重?fù)p傷的程度，引發(fā)大出血。要在改善患者的狀態(tài)以便做好下一步的相關(guān)工作，需在填壓止血的同時(shí)應(yīng)盡快建立可靠的輸液通道。輸液通道應(yīng)盡量建立在上肢，因腹部手術(shù)時(shí)損傷的血管主要是下腔靜脈系統(tǒng)。

2.2.2 暴露的損傷血管

在對(duì)損傷的出血部位施行有效的填壓止血后，以便術(shù)中做進(jìn)一步分析，待損傷的部位及程度確定后，即時(shí)清理術(shù)野、暴露損傷血管。待手術(shù)術(shù)野的積血清理干凈，取出填壓的紗布?jí)|，用最少的器械控制出血，以使得手術(shù)術(shù)野充分暴露。判斷術(shù)中損傷較重的血管如腹主動(dòng)脈或下腔靜脈損傷，及時(shí)采取填壓止血可暴露主干血管，暫時(shí)阻斷血流，在將無(wú)菌紗布?jí)|移除，血管損傷處可于直視下充分暴露。

2.2.3 損傷血管的修復(fù)

臨床上常見(jiàn)的血管損傷修復(fù)有以下幾種：端端吻合術(shù)，創(chuàng)傷血管結(jié)扎術(shù)，裂口縫合術(shù)，血管移植術(shù)及補(bǔ)片修補(bǔ)。損傷的血管不是主支血管又或結(jié)扎后對(duì)臟器功能無(wú)影響方可結(jié)扎。本組資料患者因下腔靜脈長(zhǎng)時(shí)期受腫瘤壓迫已喪失功能，而側(cè)支循環(huán)已形成并異常豐富，采用下腔靜脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)后痊愈，未見(jiàn)下腔靜脈的回流障礙。但大部分腹部血管損傷均需進(jìn)行血管重建。

2.2.4 血管修復(fù)后的處理

由于術(shù)中血管損傷較大，患者出血量較大需要大量外源輸血，又加之術(shù)后早期病人的凝血機(jī)制較差，若用人造血管移植必須抗凝治療，密切監(jiān)視凝血酶原時(shí)間并注意腹部引流管的情況，避免因抗凝治療而引起的創(chuàng)面出血。

[1]宋步需，腹部手術(shù)中損傷大血管的處理經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)[J]，華北國(guó)防醫(yī)藥，2009，(04)

[2]楊國(guó)春，張澤，腹部手術(shù)后近期再手術(shù)11例分析[J]，邯鄲醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2001，(06)

[3]李金茂，賴大年，腹部手術(shù)后腦梗死16例臨床分析[J]，第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，(21)