盧門永 黃秀容

廣東省河源市和平縣人民醫(yī)院外一科，廣東 河源 517200

外科臨床上腹部手術損傷腹腔內的大血管是極為罕見，但并發(fā)癥極為兇險，處理不好后果極為嚴重?，F(xiàn)就我院2002～2010年處理的4例分析如下。

1 臨床資料

例1：女，15歲。因腹膜后腫瘤在外院行腹膜后腫瘤切除術。對患者施行腫瘤分離術時損傷腹主動脈，于止血過程中又將左髂總動脈視為腫瘤的營養(yǎng)血管予以結扎切斷?；颊咿D院后即刻探查腹主動脈近主髂分叉處血管前壁缺損2cm×3cm，左髂總動脈橫斷缺損約0.5cm，當即對患者施行人造血管補片修補腹主動脈，左髂總動脈端端吻合重建，術后順利恢復出院。

例2：男，42歲?；颊吒共堪l(fā)現(xiàn)腫塊行剖腹探查術。術中見腫塊位于右中腹腹膜后，施行腫瘤分離時內側大出血，要減少出血量，強行分離切除腫塊于解剖不清的情況進行，切除腫塊后發(fā)現(xiàn)下腔靜脈于腎靜脈水平以下橫斷，缺損約4cm，對其進行深入的探查發(fā)現(xiàn)患者后腹膜側支靜脈及雙側腰靜脈異常粗大，解剖腫塊見下腔靜脈被腫塊包裹，已基本閉塞。施行下腔靜脈結扎術。術后恢復順利，下腔靜脈系統(tǒng)未見明顯回流障礙。

例3：男，57歲。因急性膽囊炎，膽囊結石行急診手術。分離膽囊三角區(qū)時，術中解剖不當以致?lián)p傷門靜脈，在術中出血量大，解剖不清的情況下仍盲目縫扎止血，出院半年后因門脈高壓癥上消化道大出血而死亡。

例4：女，12歲。因右腹股溝斜疝而入院，患者入院后即行右腹股溝斜疝修補術，術中解剖不熟悉，盲目分離而致右側股淺靜脈損傷，經(jīng)探查見股淺靜脈周徑的2/3缺損，長度約0.5cm，經(jīng)修剪后行端端吻合重建術，術后痊愈出院。

2 討論

2.1 醫(yī)源性腹部大血管損傷的原因

(1)解剖不清，盲目操作

如腫瘤、炎癥等腹部疾病經(jīng)常會因腫瘤的侵犯，炎癥的浸潤等原因致使其與周圍組織或血管與病變部位粘連，使得局部解剖不清或異常。意外損傷的原因多為術者無熟練的解剖知識及高度的警惕性。

(2)術中處理不當，強行手術

于施行腹部手術的過程中有少量出血，需謹慎對待及時處理，妥善止血，不可在術中視野不清晰的情況下強行切除病灶，可造成病灶相鄰大血管的損傷。

2.2 及時處理腹部大血管損傷

2.2.1 止血

創(chuàng)傷血管的處理原則為，及時止血恢復血流。腹部大血管損傷，血流量巨增，極短時間內術野充滿血液，操作亦存在一定難度。需及時止血。填壓止血為最好的止血方式，將無菌的布墊按順序填壓，并去除術野內不用的器械，以使視野開闊，可及時準確發(fā)現(xiàn)出血位置。若術中未探明出血部位及損傷程度就貿然使用止血鉗盲目鉗夾會加重損傷的程度，引發(fā)大出血。要在改善患者的狀態(tài)以便做好下一步的相關工作，需在填壓止血的同時應盡快建立可靠的輸液通道。輸液通道應盡量建立在上肢，因腹部手術時損傷的血管主要是下腔靜脈系統(tǒng)。

2.2.2 暴露的損傷血管

在對損傷的出血部位施行有效的填壓止血后，以便術中做進一步分析，待損傷的部位及程度確定后，即時清理術野、暴露損傷血管。待手術術野的積血清理干凈，取出填壓的紗布墊，用最少的器械控制出血，以使得手術術野充分暴露。判斷術中損傷較重的血管如腹主動脈或下腔靜脈損傷，及時采取填壓止血可暴露主干血管，暫時阻斷血流，在將無菌紗布墊移除，血管損傷處可于直視下充分暴露。

2.2.3 損傷血管的修復

臨床上常見的血管損傷修復有以下幾種：端端吻合術，創(chuàng)傷血管結扎術，裂口縫合術，血管移植術及補片修補。損傷的血管不是主支血管又或結扎后對臟器功能無影響方可結扎。本組資料患者因下腔靜脈長時期受腫瘤壓迫已喪失功能，而側支循環(huán)已形成并異常豐富，采用下腔靜脈結扎術，術后痊愈，未見下腔靜脈的回流障礙。但大部分腹部血管損傷均需進行血管重建。

2.2.4 血管修復后的處理

由于術中血管損傷較大，患者出血量較大需要大量外源輸血，又加之術后早期病人的凝血機制較差，若用人造血管移植必須抗凝治療，密切監(jiān)視凝血酶原時間并注意腹部引流管的情況，避免因抗凝治療而引起的創(chuàng)面出血。

[1]宋步需，腹部手術中損傷大血管的處理經(jīng)驗與教訓[J]，華北國防醫(yī)藥，2009，(04)

[2]楊國春，張澤，腹部手術后近期再手術11例分析[J]，邯鄲醫(yī)學高等?？茖W校學報，2001，(06)

[3]李金茂，賴大年，腹部手術后腦梗死16例臨床分析[J]，第四軍醫(yī)大學學報，2002，(21)