李秀英 張 欣

1.內(nèi)蒙古正藍(lán)旗桑根達(dá)來中心衛(wèi)生院，內(nèi)蒙古 正藍(lán)旗桑根達(dá)來 027211;2.內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院CT室，內(nèi)蒙古 錫林郭勒 026000

腫瘤樣腦梗死是指CT檢查表現(xiàn)為腦腫瘤的腦梗死。筆者匯總2003年3月至2011年7月在本院CT室檢查的腦梗死560例，其中腫瘤樣腦梗死32例，首次CT誤診20例，占63%?，F(xiàn)就其CT診斷誤診原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男12例，女8例，年齡20-60歲。有高血壓病史3例，股骨頸骨折術(shù)后1例，肺癌2例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，其余13例均無特殊病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 頭痛、頭暈8例，嘔吐2例，語言障礙5例，視力下降1例，偏癱4例，病程3天-2個(gè)月。突然發(fā)病1例，亞急性發(fā)病15例，緩慢發(fā)病者4例。初次CT檢查6例，于發(fā)病3-7天內(nèi);11例于1-2周，3例發(fā)病2周-2個(gè)月。

1.3 方法 使用日本島津SCT-4800TE型全身CT機(jī)，掃描層厚10mm，層距10mm，電流100mA，掃描時(shí)間2.8秒。20例全部做了平掃和增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)檢查用60%泛影葡胺100ml，于20分鐘內(nèi)靜脈注射后即行掃描，3分鐘后延遲掃描。

1.4 CT檢查結(jié)果 病灶位于額顳葉者8例，額顳頂葉5例，額頂葉3例，顳頂葉2例，枕頂葉1例，小腦1例。平掃呈大片低密度區(qū)者14例，低等混合密度5例，等密度1例。增強(qiáng)掃描，15例團(tuán)塊狀強(qiáng)化，3例呈環(huán)狀或花環(huán)強(qiáng)化，2例無明顯強(qiáng)化。誤診20例中16例于團(tuán)塊狀強(qiáng)化及環(huán)狀強(qiáng)化灶中及其附近皮質(zhì)區(qū)分辨出腦回狀強(qiáng)化結(jié)構(gòu);4例于腦深部見斑片狀強(qiáng)化灶;另15例于強(qiáng)化灶周圍見片狀低密度區(qū)，類似于腦腫瘤的周圍水腫區(qū);12例有不同程度的占位效應(yīng)，主要表現(xiàn)為同側(cè)腦室變小，腦池及腦溝閉塞，10例示中線結(jié)構(gòu)輕度、中度向?qū)?cè)移位。14例未手術(shù)者，CT復(fù)查可見強(qiáng)化幅度、病變范圍的改變，占位效應(yīng)漸輕，最后形成軟化灶及腦萎縮改變。

1.5 誤診情況 本組20例患者首次CT診斷膠質(zhì)瘤4例，并進(jìn)行手術(shù)治療，診斷為轉(zhuǎn)移瘤2例，其中1例放棄治療，余14例疑診腦腫瘤。14例未手術(shù)者均經(jīng)多次CT復(fù)查，3個(gè)月后病情穩(wěn)定，CT復(fù)查顯示腦軟化灶形成，方確定為腦梗死。

2 討論

2.1 CT誤診原因分析

2.1.1 CT征象無特異性腦梗的形成，應(yīng)具備兩個(gè)條件：一是供血?jiǎng)用}的阻塞或嚴(yán)重狹窄;二是側(cè)支循環(huán)不足。如果血管阻塞完全，側(cè)支循環(huán)不能及時(shí)形成，CT上呈現(xiàn)大片低密度區(qū)，與供血?jiǎng)用}的分布范圍一致，皮質(zhì)與髓質(zhì)均可受累，呈扇形，出現(xiàn)腦梗死的典型CT表現(xiàn)。如血管阻塞完全，側(cè)支循環(huán)形成好，CT上呈現(xiàn)散在不規(guī)則斑片狀低密度區(qū)，灶間可以間隔等密度的正常腦組織，特別是在大腦前中和后動(dòng)脈的終末分支的分水嶺區(qū)，病變區(qū)不符合單一供血?jiǎng)用}的支配范圍，出現(xiàn)不典型CT表現(xiàn)。在發(fā)病2-3周，由于吞噬細(xì)胞的增多，及水腫的消退，CT呈等密度改變，即處于模糊效應(yīng)期，亦可出現(xiàn)不典型CT改變。腦皮質(zhì)小血管豐富，易形成側(cè)支循環(huán)局部充血，因此多數(shù)人梗死增強(qiáng)效應(yīng)出現(xiàn)于皮質(zhì)區(qū)，而腫瘤的增強(qiáng)效應(yīng)一般不出現(xiàn)于皮質(zhì)區(qū)。相鄰梗死灶間殘存的正常腦組織塊也可以出現(xiàn)強(qiáng)化。由于梗死區(qū)血腦屏障破壞，新生毛細(xì)血管形成及血流過度灌注和范圍不同，腦梗死可出現(xiàn)腦回狀、斑片狀、環(huán)狀或花環(huán)狀強(qiáng)化者，可誤診為腦腫瘤。本組20例，除1例外均為以上2種強(qiáng)化方式。其中6例誤診為腫瘤，其余14例初次CT疑似腦腫瘤，多次CT復(fù)查方才做出腦梗死的肯定診斷。

2.1.2 臨床癥狀、體征不典型 臨床只表現(xiàn)一般非特異性癥狀、體征，僅3例有高血壓病史，其余無動(dòng)脈硬化病史，多緩慢發(fā)病，病程較長，且年輕。

2.1.3 CT診斷思維方法偏差和局限 這是由于僅從病灶的團(tuán)塊強(qiáng)化或環(huán)狀強(qiáng)化的CT表現(xiàn)做出診斷，未細(xì)致地觀察強(qiáng)化灶的具體形態(tài)、內(nèi)部細(xì)節(jié)和周圍情況，CT診斷沒有充分結(jié)合臨床體征及相應(yīng)綜合分析。缺少病因分析。本組2例肺癌只想到腦內(nèi)轉(zhuǎn)移，可能忽略了瘤細(xì)胞栓塞。忽略少見致病病因，如本組1例股骨頸骨折術(shù)后脂肪栓塞。忽視患者病情演變環(huán)節(jié)的分析，如本組1例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，并發(fā)腦動(dòng)脈炎，致腦組織供血障礙，長期頭痛、頭暈，發(fā)展為腦梗死。

2.2 減少誤診的措施 筆者認(rèn)為采取以下措施，可利于提高腫瘤樣腦梗死的診斷。

2.2.1 充分認(rèn)識(shí)腫瘤樣腦梗死的CT特點(diǎn)：(1)病灶范圍較大，多為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或分水嶺區(qū)域。(2)于團(tuán)塊狀、環(huán)狀強(qiáng)化的背景上仍可分辨出腦回狀結(jié)構(gòu)，多位于皮質(zhì)區(qū)以及附近區(qū)域，有時(shí)亦可見較淡之腦回狀或斑片狀強(qiáng)化。環(huán)狀強(qiáng)化者，環(huán)可不閉合，或環(huán)壁較厚呈波浪狀，無張力，與腦枕腫薄壁均勻的環(huán)狀強(qiáng)化不同，亦多無膠質(zhì)瘤之壁結(jié)節(jié)改變，且腦腫瘤的強(qiáng)化一般不出現(xiàn)于腦灰質(zhì)。(3)占位效應(yīng)較腫瘤輕，梗死的水腫多位于強(qiáng)化灶的內(nèi)側(cè)，無腫瘤之指狀水腫的特點(diǎn)。

2.2.2 多次CT復(fù)查腫瘤樣腦梗死CT表現(xiàn)具有明顯動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)，即CT復(fù)查可發(fā)現(xiàn)病灶大小、形態(tài)、強(qiáng)化幅度及占位效應(yīng)等的改變，符合腦梗死病程發(fā)展特點(diǎn)，直到形成軟化灶。

2.2.3 充分認(rèn)識(shí)腦梗死的典型及不典型表現(xiàn)，重視綜合分析臨床癥狀體征及病史，CT診斷必須結(jié)合臨床方能做出正確診斷。