李 玲 張 鑫 張 麗

1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000;2.新疆醫(yī)科大學護理學院，新疆 烏魯木齊 830000;3.新疆石河子大學醫(yī)學院，新疆 石河子 832000

靜脈輸注化療是治療惡性腫瘤的三大主要手段之一，近年來隨著多西他賽這種紫杉類新型抗癌藥物的臨床廣泛應用，臨床實踐操作中外滲的發(fā)生率也有逐步的攀升[1]，但是由于該化療藥物對血管具有毒性刺激和極強的刺激性，一旦出現外滲，易導致行多周期化療的部分患者無法順利完成全程治療，這一現象已日益引起醫(yī)患的共同關注。

1 藥物作用機理

多西他賽是半合成紫杉類抗腫瘤藥物，其主要機制是通過與小管蛋白結合，促進微管蛋白裝配成微管，同時抑制其解聚，從而抑制腫瘤細胞的有絲分裂，使細胞周期同步化[2、3]。藥物外滲的發(fā)生主要是由于化療藥物可對組織產生化學性刺激，引起化學性炎癥，還可使組織形成水皰，同時病人血管質量較差也是不可忽視的一個因素。就目前臨床上常用的多西他賽來說，外滲后可引起局部皮膚紅腫、發(fā)黑、壞死等反應，具體發(fā)生的原因是由于該藥為高滲性溶液，致使其易滲入皮下間隙，導致局部濃度過高 (而且水溶液呈酸性，直接對血管有一定刺激)，pH值改變引起靜脈或毛細血管痙攣，局部供血減少，導致組織缺血、缺氧，進而導致外滲及靜脈炎的發(fā)生[4]。

2 外滲后的主要臨床表現

藥物引起局部皮膚紅腫、疼痛、燒灼感，皮膚出現大片水皰，表皮剝脫壞死;同時可發(fā)生不同程度的靜脈炎[5]反應。0級：沒有癥狀;1級：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛;2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫;3級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈;4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長度大于1英寸，有膿液流出。

3 血管外滲原因分析

3.1 藥物本身因素

多數學者[6]認為大多數化療藥物及生物堿制劑，呈酸性或堿性，對血管刺激性較強，促使患者可發(fā)生不同程度的化學性靜脈炎和藥物外滲，其損傷程度與藥物的濃度、滲透壓、酸堿度及藥物本身的毒性作用有關;還有研究[7]提示與化療藥物引起血管內膜受累有關。

3.2 外界因素

外界物理因素包括環(huán)境溫度、溶液中的微粒危害、液體輸入量、速度、時間、壓力、針尖對血管的刺激等;外界人為因素包括護理人員相關因素穿刺技術不精湛而引起滲漏、血管保護與選擇不當、患者或家屬對輸注過程中的異常情況警惕性不高、護理人員責任心不強、違規(guī)操作等。

4 綜合預防對策

4.1 選擇良好靜脈通路

最好避開選擇關節(jié)部位，選擇較粗、大、彈性好、回流通暢的血管，易固定和便于觀察的部位進行靜脈穿刺，一般選前臂最容易穿刺的大靜脈[8、9]，有條件的患者盡可能應用靜脈留置套管針或經外周靜脈穿刺中心靜脈置管 (peripherally inserted central catheter，PICC)。鄭海燕[10]等對以頭皮鋼針、靜脈留置針和PICC管3種不同的方式穿刺外周靜脈化療對靜脈炎發(fā)生率的影響，發(fā)現PICC管可以有效地預防靜脈炎和外滲 (χ2=48.71，P＜0.05)，故應作為刺激性化療藥物的首選穿刺方法以避免化療藥物對周圍血管的刺激。避免在有皮下血管或淋巴索的部位上的靜脈選擇穿刺點。如曾做過放射治療的肢體、有A-V瘺的肢體、乳腺手術后患側肢體、淋巴水腫等部位均不宜實施靜脈穿刺;避免在24h內被穿刺過靜脈的穿刺點下方重新穿刺，以免化療藥物從前一次穿刺點外滲。

4.2 提高靜脈穿刺、拔針和固定水平

穿刺技巧：進針時針頭直接在血管上面與血管平行，快速進針，要不斷試抽回血，以檢查針頭是否仍在血管內，這樣會造成靜脈的完整性并導致破損[11]，進而藥物外溢于組織內而發(fā)生壞死。靜脈穿刺針頭應固定穩(wěn)妥，但應注意。有資料[12]表明，如果在3條膠布以上再加一條膠布，其輸液外滲的危險度就增加43.49%，故固定膠布條數不宜過多。

按壓技巧：切忌使用在按壓針頭時拔針，應采用無痛拔針法，先拔針后按壓。有研究提示魚際按壓法皮下淤血的發(fā)生比指壓法少[13]，宜矚患者用對側手的大魚際按壓針眼及上方皮膚，沿血管縱行按壓。

按壓的時間：按壓針眼的時間與發(fā)生皮下淤血有密切關系，正常人一般出血時間是1～3min，凝血時間為2～8 min，所以在臨床工作中，拔針后按壓針眼的時間至少要3min以上，避免血管內藥液從穿刺孔外滲。

4.3 提高醫(yī)護人員的責任心

首先應準確配制藥液并及時使用，輸注多西他賽時加強護理人員的巡視觀察，注意掌握劑量和滴速，每15～30min巡視1次病室，主動詢問患者主訴，尤其是老年患者和痛溫覺不靈敏和不配合的患者更應該嚴密觀察有無腫脹、漏出，必要時在床旁進行監(jiān)護，直至化療藥物使用結束。另外既往研究表明[14]多西他賽的外滲可引起局部遲發(fā)性靜脈炎及皮膚反應的表現，并多在輸液畢5～7d發(fā)生，所以對進行多西他賽化療患者的出院指導也是不容忽視的一方面。

5 外滲的處理

5.1 外滲局部的一般處理

輸注時疑有或發(fā)生化療藥物外滲，常規(guī)處理包括首先立即停止注入，邊回抽邊退針，不宜立即拔針，局部使用生理鹽水+地塞米松+利多卡因作多處皮下注射，范圍須大于滲漏區(qū)域，或遵醫(yī)囑選用相應的拮抗劑。除常規(guī)處理外，目前臨床上尚無較統(tǒng)一理想的治療規(guī)范?？锎罅諿15]報道歐萊凝膠軟膏 (通用名：復方七葉皂苷鈉凝膠)外涂加硫酸鎂與地塞米松注射液濕敷，能獲得顯著效果。吳碧蘭[12]等經臨床研究后認為用人血白蛋白外涂患處，吸收5min后，再配合功率為15～20W微波照射也可獲較理想的療效，但均病例數較少，應用大規(guī)模人群療效尚需大樣本病例來求證。此外冷敷可使毛細血管收縮，減少藥液向周圍組織擴散，建議盡量不作熱敷。

5.2 靜脈炎的處理

一旦發(fā)生靜脈炎的局部血管禁止靜注，患處勿受壓。戴菊琴[16]經研究發(fā)現25%硫酸鎂聯合2%利多卡因局部濕敷可明顯降低化療性低靜脈炎的發(fā)生率和減輕靜脈炎的程度。也有學者[17、18]提出“喜療妥”或“如意金黃散”外可能迅速穿透皮膚，促進水腫與血腫的吸收，使用該藥物外敷，能迅速緩解疼痛和壓迫感，對皮膚無刺激，耐受性良好。維生素B12一定程度上可促進受損皮膚黏膜上皮細胞及血管內皮細胞的修復、再生，同時鼓勵患者多做肢體活動，對改善血液循環(huán)促進靜脈炎的恢復均有一定的幫助。

6 小結

綜上所述，對于多西他賽注射液外滲及靜脈炎的防治，要求我們醫(yī)護人員要有高度的責任心和熟練的業(yè)務技能，諳知化療藥物外滲的特點，在臨床工作中細心觀察，只要及早發(fā)現和及時處理，就可做到減輕或預防不良反應的發(fā)生。

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