李 玲 張 鑫 張 麗

1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000;2.新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830000;3.新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000

靜脈輸注化療是治療惡性腫瘤的三大主要手段之一，近年來(lái)隨著多西他賽這種紫杉類新型抗癌藥物的臨床廣泛應(yīng)用，臨床實(shí)踐操作中外滲的發(fā)生率也有逐步的攀升[1]，但是由于該化療藥物對(duì)血管具有毒性刺激和極強(qiáng)的刺激性，一旦出現(xiàn)外滲，易導(dǎo)致行多周期化療的部分患者無(wú)法順利完成全程治療，這一現(xiàn)象已日益引起醫(yī)患的共同關(guān)注。

1 藥物作用機(jī)理

多西他賽是半合成紫杉類抗腫瘤藥物，其主要機(jī)制是通過(guò)與小管蛋白結(jié)合，促進(jìn)微管蛋白裝配成微管，同時(shí)抑制其解聚，從而抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂，使細(xì)胞周期同步化[2、3]。藥物外滲的發(fā)生主要是由于化療藥物可對(duì)組織產(chǎn)生化學(xué)性刺激，引起化學(xué)性炎癥，還可使組織形成水皰，同時(shí)病人血管質(zhì)量較差也是不可忽視的一個(gè)因素。就目前臨床上常用的多西他賽來(lái)說(shuō)，外滲后可引起局部皮膚紅腫、發(fā)黑、壞死等反應(yīng)，具體發(fā)生的原因是由于該藥為高滲性溶液，致使其易滲入皮下間隙，導(dǎo)致局部濃度過(guò)高 (而且水溶液呈酸性，直接對(duì)血管有一定刺激)，pH值改變引起靜脈或毛細(xì)血管痙攣，局部供血減少，導(dǎo)致組織缺血、缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致外滲及靜脈炎的發(fā)生[4]。

2 外滲后的主要臨床表現(xiàn)

藥物引起局部皮膚紅腫、疼痛、燒灼感，皮膚出現(xiàn)大片水皰，表皮剝脫壞死;同時(shí)可發(fā)生不同程度的靜脈炎[5]反應(yīng)。0級(jí)：沒(méi)有癥狀;1級(jí)：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛;2級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫;3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈;4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)度大于1英寸，有膿液流出。

3 血管外滲原因分析

3.1 藥物本身因素

多數(shù)學(xué)者[6]認(rèn)為大多數(shù)化療藥物及生物堿制劑，呈酸性或堿性，對(duì)血管刺激性較強(qiáng)，促使患者可發(fā)生不同程度的化學(xué)性靜脈炎和藥物外滲，其損傷程度與藥物的濃度、滲透壓、酸堿度及藥物本身的毒性作用有關(guān);還有研究[7]提示與化療藥物引起血管內(nèi)膜受累有關(guān)。

3.2 外界因素

外界物理因素包括環(huán)境溫度、溶液中的微粒危害、液體輸入量、速度、時(shí)間、壓力、針尖對(duì)血管的刺激等;外界人為因素包括護(hù)理人員相關(guān)因素穿刺技術(shù)不精湛而引起滲漏、血管保護(hù)與選擇不當(dāng)、患者或家屬對(duì)輸注過(guò)程中的異常情況警惕性不高、護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)、違規(guī)操作等。

4 綜合預(yù)防對(duì)策

4.1 選擇良好靜脈通路

最好避開(kāi)選擇關(guān)節(jié)部位，選擇較粗、大、彈性好、回流通暢的血管，易固定和便于觀察的部位進(jìn)行靜脈穿刺，一般選前臂最容易穿刺的大靜脈[8、9]，有條件的患者盡可能應(yīng)用靜脈留置套管針或經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管 (peripherally inserted central catheter，PICC)。鄭海燕[10]等對(duì)以頭皮鋼針、靜脈留置針和PICC管3種不同的方式穿刺外周靜脈化療對(duì)靜脈炎發(fā)生率的影響，發(fā)現(xiàn)PICC管可以有效地預(yù)防靜脈炎和外滲 (χ2=48.71，P＜0.05)，故應(yīng)作為刺激性化療藥物的首選穿刺方法以避免化療藥物對(duì)周?chē)艿拇碳?。避免在有皮下血管或淋巴索的部位上的靜脈選擇穿刺點(diǎn)。如曾做過(guò)放射治療的肢體、有A-V瘺的肢體、乳腺手術(shù)后患側(cè)肢體、淋巴水腫等部位均不宜實(shí)施靜脈穿刺;避免在24h內(nèi)被穿刺過(guò)靜脈的穿刺點(diǎn)下方重新穿刺，以免化療藥物從前一次穿刺點(diǎn)外滲。

4.2 提高靜脈穿刺、拔針和固定水平

穿刺技巧：進(jìn)針時(shí)針頭直接在血管上面與血管平行，快速進(jìn)針，要不斷試抽回血，以檢查針頭是否仍在血管內(nèi)，這樣會(huì)造成靜脈的完整性并導(dǎo)致破損[11]，進(jìn)而藥物外溢于組織內(nèi)而發(fā)生壞死。靜脈穿刺針頭應(yīng)固定穩(wěn)妥，但應(yīng)注意。有資料[12]表明，如果在3條膠布以上再加一條膠布，其輸液外滲的危險(xiǎn)度就增加43.49%，故固定膠布條數(shù)不宜過(guò)多。

按壓技巧：切忌使用在按壓針頭時(shí)拔針，應(yīng)采用無(wú)痛拔針?lè)?，先拔針后按壓。有研究提示魚(yú)際按壓法皮下淤血的發(fā)生比指壓法少[13]，宜矚患者用對(duì)側(cè)手的大魚(yú)際按壓針眼及上方皮膚，沿血管縱行按壓。

按壓的時(shí)間：按壓針眼的時(shí)間與發(fā)生皮下淤血有密切關(guān)系，正常人一般出血時(shí)間是1～3min，凝血時(shí)間為2～8 min，所以在臨床工作中，拔針后按壓針眼的時(shí)間至少要3min以上，避免血管內(nèi)藥液從穿刺孔外滲。

4.3 提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心

首先應(yīng)準(zhǔn)確配制藥液并及時(shí)使用，輸注多西他賽時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員的巡視觀察，注意掌握劑量和滴速，每15～30min巡視1次病室，主動(dòng)詢問(wèn)患者主訴，尤其是老年患者和痛溫覺(jué)不靈敏和不配合的患者更應(yīng)該嚴(yán)密觀察有無(wú)腫脹、漏出，必要時(shí)在床旁進(jìn)行監(jiān)護(hù)，直至化療藥物使用結(jié)束。另外既往研究表明[14]多西他賽的外滲可引起局部遲發(fā)性靜脈炎及皮膚反應(yīng)的表現(xiàn)，并多在輸液畢5～7d發(fā)生，所以對(duì)進(jìn)行多西他賽化療患者的出院指導(dǎo)也是不容忽視的一方面。

5 外滲的處理

5.1 外滲局部的一般處理

輸注時(shí)疑有或發(fā)生化療藥物外滲，常規(guī)處理包括首先立即停止注入，邊回抽邊退針，不宜立即拔針，局部使用生理鹽水+地塞米松+利多卡因作多處皮下注射，范圍須大于滲漏區(qū)域，或遵醫(yī)囑選用相應(yīng)的拮抗劑。除常規(guī)處理外，目前臨床上尚無(wú)較統(tǒng)一理想的治療規(guī)范?？锎罅諿15]報(bào)道歐萊凝膠軟膏 (通用名：復(fù)方七葉皂苷鈉凝膠)外涂加硫酸鎂與地塞米松注射液濕敷，能獲得顯著效果。吳碧蘭[12]等經(jīng)臨床研究后認(rèn)為用人血白蛋白外涂患處，吸收5min后，再配合功率為15～20W微波照射也可獲較理想的療效，但均病例數(shù)較少，應(yīng)用大規(guī)模人群療效尚需大樣本病例來(lái)求證。此外冷敷可使毛細(xì)血管收縮，減少藥液向周?chē)M織擴(kuò)散，建議盡量不作熱敷。

5.2 靜脈炎的處理

一旦發(fā)生靜脈炎的局部血管禁止靜注，患處勿受壓。戴菊琴[16]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)25%硫酸鎂聯(lián)合2%利多卡因局部濕敷可明顯降低化療性低靜脈炎的發(fā)生率和減輕靜脈炎的程度。也有學(xué)者[17、18]提出“喜療妥”或“如意金黃散”外可能迅速穿透皮膚，促進(jìn)水腫與血腫的吸收，使用該藥物外敷，能迅速緩解疼痛和壓迫感，對(duì)皮膚無(wú)刺激，耐受性良好。維生素B12一定程度上可促進(jìn)受損皮膚黏膜上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)、再生，同時(shí)鼓勵(lì)患者多做肢體活動(dòng)，對(duì)改善血液循環(huán)促進(jìn)靜脈炎的恢復(fù)均有一定的幫助。

6 小結(jié)

綜上所述，對(duì)于多西他賽注射液外滲及靜脈炎的防治，要求我們醫(yī)護(hù)人員要有高度的責(zé)任心和熟練的業(yè)務(wù)技能，諳知化療藥物外滲的特點(diǎn)，在臨床工作中細(xì)心觀察，只要及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理，就可做到減輕或預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1]鄒紅燕.多西他賽血管外滲致局部皮膚壞死1例[J].藥物流行病學(xué)雜志，2005，14(2)：90-91.

[2]譚新勁，劉晉湘，任麗，等.低劑量每周一次多西他賽同步放療治療食管癌的臨床療效[J].實(shí)用癌癥雜志，2009，24(4)：388-390.

[3]Kim J C，Saha D，Cao Q，et al.Enhancement of radiation effects by combined docetaxel and flavopiridol treatment in lung cancer cells [J].Radiother Oncol，2004，71(2)：213.

[4]許建秦，姚俊濤，趙竹蓮，等.常見(jiàn)化療藥物外滲及靜脈炎的防治對(duì)策[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2003，11(5)：374-375.

[5]王守慧，付春梅.多西他賽類藥物引起延遲性靜脈炎的護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志，2009，8(2)：43-44.

[6]唐美玲.腫瘤化療患者血管保護(hù)的綜合預(yù)防對(duì)策[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(6)：17-19.

[7]張曉玲，唐菊英，馬迎春，等.局部封閉結(jié)合復(fù)方七葉皂苷鈉治療化療藥物外滲的探討[J].中國(guó)臨床保健雜志，2008，11(3)：269-270.

[8]吳麗華.化療藥物外滲所致靜脈炎的循證護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版)，2009，5(9)：23.

[9]夏艷敏.臨床靜脈留置針應(yīng)用的護(hù)理體會(huì).基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12(11)：1048-1049.

[10]鄭海燕，宋迪，鄭學(xué)青，等防刺激性化療藥物致靜脈炎和外滲3種方法效果的比較[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué)，2008，6(1)：8-9.

[11]陳瑤.離心方向靜脈穿刺在中老年患者靜脈輸液時(shí)的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床保健雜志，2009，12(4)：433-434.

[12]吳碧蘭，林偉芬，袁長(zhǎng)深，等.多西他賽藥液外滲的預(yù)防及護(hù)理[J].柳州醫(yī)學(xué)，2008，21(3)：180-182.

[13]邱春華，裘冬芬，張小芳.兩種拔針后按壓方法的比較[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，20(9)：843.

[14]王守慧，付春梅.多西他賽類藥物引起延遲性靜脈炎護(hù)理.臨床護(hù)理雜志 [J]，2009，8(2)：43-44.

[15]匡大林.多西他賽引起局部皮膚嚴(yán)重反應(yīng)的護(hù)理體會(huì).安徽醫(yī)學(xué)[J]，2009，30(12)：1483-1484.

[16]戴菊琴，朱亞敏.25%硫酸鎂聯(lián)合2%利多卡因預(yù)防化療性靜脈炎的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù)，2008，7(2)：133-134.

[17]夏為娟.介紹喜療妥軟膏治療化療藥物外滲的方法[J].臨床護(hù)理雜志，2007，6(1)：66.

[18]王莉，屈曉英.靜脈抗癌藥物外滲的預(yù)防和處理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2008，10(179)：121.