丁英杰 叢海波

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108;2.山東省威海市文登中心醫(yī)院，山東 威海 264400

隨著現(xiàn)代工業(yè)及交通業(yè)的發(fā)展，高能量損傷逐年增多，臨床上GustiloⅢB、ⅢC損傷患者逐年增多，GustiloⅢB、ⅢC損傷所造成的大面積皮膚缺損及大段骨缺損是臨床治療中的難題，大面積皮膚缺損可通過皮瓣或組合皮瓣移植解決，對大段骨缺損，現(xiàn)臨床中多采用 Ilizarov環(huán)形支架[1]或Orthfix[2]單邊外固定支架進行骨段滑移成骨治療。

在Ilizarov理論與技術(shù)出現(xiàn)以前，骨延長的基本理論是遵循著組織彈性延展的生物學(xué)理念[3]。上世紀50年代，前蘇聯(lián)Ilizarov醫(yī)生提出了“牽張性骨生成”的生物學(xué)理論—張應(yīng)力法則 (Lawoftension一stress)，即給予生長中的組織緩慢牽張產(chǎn)生一定張力，可刺激某些組織的再生和活躍生長，其生長方式同胎兒組織一致，均為相同的細胞分裂，這簡稱為牽拉成骨 (distraction osteogenesis，DO)技術(shù)。Ilizarov運用這個技術(shù)創(chuàng)造了最獨特的治療四肢大段骨缺損的方法——骨段滑移 (bone transport)技術(shù)，即采用骨斷端截骨—骨段滑移的方法治療骨缺損。其矯形外科技術(shù)和牽拉成骨學(xué)說，被國際骨科界譽為骨科發(fā)展史上新的里程碑。1965年，伊里扎洛夫教授的發(fā)明創(chuàng)造得到了前蘇聯(lián)有關(guān)部門正式承認，這一著名技術(shù)也以llizarov先生命名為llizarov技術(shù)，以此為基礎(chǔ)的Ilizarov環(huán)形支架開創(chuàng)了骨折治療的新理念。至20世紀90年代初，伊里扎洛夫理論和技術(shù)普遍為世界所接受和推崇。

Lizarov環(huán)式外固定支架，采用細鋼針進行多平面交叉固定，其特點是穩(wěn)定性好、受力均勻、方便離線偏差的調(diào)整，然而，操作較為復(fù)雜，鋼針需要穿過軟組織，隨著骨段牽拉滑移的進行，鋼針會切割皮膚及肌肉，引起疼痛、肌肉拉傷、跟腱攣縮等并發(fā)癥。

lizarov技術(shù)開創(chuàng)以來，各國學(xué)者不斷探索研究，加以改進，優(yōu)化其功能，減少并發(fā)癥，使其使用和佩帶更簡便?，F(xiàn)臨床多采用Orthofix單邊外固定支架治療大段骨缺損。Orthofix單邊外固定支架，一般使用鋼針4～6枚，直徑通常為5～6mm，其優(yōu)點是操作簡便、易于安裝、針孔疤痕少，缺點是采用偏心固定，容易發(fā)生牽拉骨段的軸線偏差，而且成角難于糾正。這兩種外固定方法均存在較長時間的外固定佩帶，高發(fā)生率的針道感染，只重視骨骼的重建，而忽視了肌肉軟組織的并發(fā)癥，骨痂牽拉成骨區(qū)成骨緩慢及骨段滑移后骨折端不愈合等問題。

國外學(xué)者Paley以及Rasch等最早研制開發(fā)了外固定支架結(jié)合髓內(nèi)釘治療骨缺損的技術(shù)[4][5]，國內(nèi)夏和桃[6]及張湘生[7]等也相繼進行了這方面的研究。這種內(nèi)外結(jié)合的方式采用在骨段滑移結(jié)束后立即行髓內(nèi)固定，可有效地減少外固定支架的固定時間，部分減少針道感染的并發(fā)癥，然而，依然未能很好的解決鋼針撕拉皮膚及肌肉所造成的軟組織損傷等問題，并且增加了手術(shù)次數(shù)和費用。

目前，Paley認為“擴髓后的新骨形成可被擴大髓腔后的血管再生作用代償，擴髓時的骨碎屑具有新骨形成的誘導(dǎo)作用[8]。所以國外有學(xué)者研制出一種置入髓內(nèi)的延長器。Betz教授首先使用了髓內(nèi)延長器[9]，在此基礎(chǔ)上，Cole教授最新設(shè)計的被稱為植入式髓內(nèi)骨骼動態(tài)延長器 (ISKD)的裝置[10]，可用于肢體延長手術(shù)。它采用的是套筒式的設(shè)計，患者在部分負重條件下通過活動或控制式行走使其肢體擺動產(chǎn)生內(nèi)旋或外旋運動，從而使套筒部分的主體在兩部件間產(chǎn)生小擺動，這樣就可對患者肢體產(chǎn)生牽張作用。與傳統(tǒng)外固定架相比，髓內(nèi)延長器可以避免了針道感染、骨斷成角、再次骨折的風險，減少對肌肉的牽拉以及由此產(chǎn)生的疼痛，更有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[11-12]。2003年國內(nèi)學(xué)者夏和桃將其引入國內(nèi)，并開展相應(yīng)的臨床研究應(yīng)用，目標也是盡可能的防止并發(fā)癥，減少針眼感染，減輕對皮膚組織的牽拉，縮短手術(shù)治療時間，減少病人痛苦，但目前來看情況只是有所緩解，并不能在很大程度的有所改變。由于此種方法采用的是患者主觀的機械動力，患者的依從性往往難以保證，延長速率難以精確地控制，由于機械故障導(dǎo)致的失敗率也較高[13、14]，而且此裝置費用較高，目前只適用于肢體延長，不適宜于骨段滑移。

展望：總體看來，現(xiàn)有的延長器在一定程度上很好地為大段骨缺損的治療提供了理論及技術(shù)的支持，可以較好地解決臨床上大段骨缺損的主要問題，盡可能地修復(fù)骨骼的連續(xù)性和重建其功能。但同時存在牽拉皮膚、肌肉，引起疼痛、肌肉損傷、跟腱攣縮，關(guān)節(jié)功能障礙、針道感染等影響整體治療效果的不容忽視的并發(fā)癥。外固定支架結(jié)合髓內(nèi)針技術(shù)可以減少外固定支架的佩帶時間，部分地解決一些并發(fā)癥問題，卻無法從根本上解決問題。髓內(nèi)延長器在設(shè)計中有很好的理念，可以避免針道感染、骨斷端成角、再次骨折的風險，減少對軟組織的損傷，但目前更成熟地應(yīng)用于肢體延長，對于大段骨缺損的治療還不適合，未能在臨床上用于骨段滑移。工欲善其事必先利其器，總之，要想更好地將延長器應(yīng)用于大段骨缺損，更好地造福于臨床，還需要更多、更深入的研究。

[1] De Bastiani G，Aldegheri R，Renzi-Briviol L，et al.Limb lengthening by callus distraction(callotasis).J Pediatr Orthop，1987，7：129-134.

[2] Bastini GD，Aldegher R，Renzi-BrivioL，etal.Limb lengthening by distraction of the epiphyseal plate[J].J Bone Joint Surg，1986，68：545.

[3]夏和桃，肢體延長的基礎(chǔ)進展及臨床有關(guān)問題.中國矯形外科雜志，2007，4，605-612

[4] PaleyD，Herzenberg JE，Paremain G，Bhave A.Femoral lengthening over an intramedullary nail.A matched-case comparison with Ilizarov femoral lengthening.J Bone Joint Surg Am.1997;79：1464-80.

[5] Raschker MJ，Mann JW，Oedekoven G，Claudi BF.Segmental transport after unreamed intramedullary nailing.Preliminary report of a“Monorail” system.Clin OrthopRelatRes.1992;282：233-40.

[6]夏和桃，彭愛民，羅先正，等.帶鎖髓內(nèi)釘與骨延長器聯(lián)合應(yīng)用在小腿延長中的作用.中華外科雜志，2005，4(43)：495-98.

[7]張湘生;黎志宏;張冬，等。長骨髓內(nèi)延長器的研制及其臨床應(yīng)用.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，13(15)：51-54

[8]Paley D，Ilerzenberg JE，Paremain G，et al.Femoral lengthening over an intramedullarynail.Matched2case comparison with Ilizarov femoral lengthening[J].J Bone Joint Surg(Am)，1997，79：1464-1480.

[9] BetzA，Baumgart R，Schweiberer L.First fully implantable intramedullary system for callus distraction-intramedullary nail with programmable drive for leg lengthening and segment displacement：principles and initial clinical results.Chirurg1990;61：605-9.

[10]Cole JD，Justia D，Kasparis T，et al.The intramedullary skeletal kinetic distractor(ISKD)：first clinical results of a new intramedullary nail for lengthening of the femur and tibia，Injury 2001;32(Supple.4)：SD129-3.

[11]Hankemeier S，Pape HC，Gosling T.et al.Limb lengthening with the Intramedullary Skeletal Kinetic Distractor(ISKD).Oper Orthop Traumatol 2005;17：79-101.

[12] Hankemeier S，Pape HC，Gosling T.et al.Improved comfort in lower limb lengthening with the intramedullary skeletal kinetic distractor：principles and preliminary clinical experiences.Arch Orthop Trauma Surg 2004;124：129-33.

[13] Kenawey M，Krettek C，Liodakis E，et al.Insufficient bone regenerate after intramedullary femoral lengthening：risk factors and classification system.Clin Orthop Relat Res 2010[Epub ahead of print].

[14]Kubiak EN，Strauss E，Grant A，et al.Early complications encountered using a self-lengthening intramedullary nail for the correction of limb length inequality.Joint Dis Rel Surg 2007;18：52-7.