姜 茜 黃海濤

（山東省萊西市人民醫(yī)院，266600）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一。DPN發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，但普遍認(rèn)為其發(fā)生與高血糖引起的代謝障礙、微血管病變、氧化應(yīng)激、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏、自由基損傷及基因表達(dá)異常等多種因素有關(guān)。西醫(yī)治療DPN除了嚴(yán)格控制血糖外，大多采用調(diào)節(jié)代謝及改善微循環(huán)，以糾正神經(jīng)組織缺血缺氧，增加神經(jīng)傳導(dǎo)功能；另外尚有抗氧化、補(bǔ)充神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、使用免疫抑制劑以及理療、高壓氧等方法。近年來(lái)中醫(yī)藥對(duì)DPN的治療顯示了一定的優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)對(duì)DPN病名的認(rèn)識(shí)

古代醫(yī)籍中沒有糖尿病周圍神經(jīng)病變這一病名，但對(duì)其臨床表現(xiàn)早有論述。宋代《衛(wèi)生家寶》載腎消“腰腳細(xì)瘦，遺瀝散盡，手足久如竹形，其疾已牢矣”；金代李杲《蘭室秘藏》記載消渴病人時(shí)有 “上下齒皆麻，舌根強(qiáng)硬，腫痛，四肢痿弱，前陰如冰”；《丹溪心法》有言“消渴，腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)煩痛”?！锻跣窀哚t(yī)案》云：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰?！碧悄虿≈車窠?jīng)病變統(tǒng)稱為“消渴病”、“痹痿病”，既表明了合并癥的癥狀，還揭示了本病發(fā)展的規(guī)律即由消渴病到消渴病痹證，再到消渴病痹痿病［1］。

中醫(yī)對(duì)DPN病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.古代醫(yī)家對(duì)DPN病機(jī)的認(rèn)識(shí)。DPN的基本病因是稟賦不足，飲食不節(jié)，勞欲太過(guò)，情志失調(diào)，本虛標(biāo)實(shí)是基本病機(jī)，在中醫(yī)學(xué)屬“消渴”范疇［2］?！端貑?wèn)·奇病論》曰：“此人必?cái)?shù)食甘美而肥也……轉(zhuǎn)為消渴?！薄端貑?wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“凡病消癉，偏枯、痰、厥、氣逆、發(fā)滿，肥貴人則膏粱之疾也。”指出過(guò)食甘美厚味可引起消渴及并發(fā)癥等疾病?！秲?nèi)經(jīng)》載：“營(yíng)氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營(yíng)衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！敝斓は赋觯骸奥闉闅馓?，木為濕痰死血?！闭f(shuō)明了DPN表現(xiàn)出的四肢酸軟、四肢不溫或發(fā)涼、麻木或疼痛等臨床特征與氣虛關(guān)系密切?！额愖C治裁·痹證》載：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛……正氣為邪所阻不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！敝赋鯠PN是由陰陽(yáng)氣血虛弱而致血脈閉阻及痰濁阻絡(luò)而發(fā)?！督饏T要略》認(rèn)識(shí)到：“病者如熱伏，煩滿、干燥而渴，其脈反而無(wú)熱，此為陰伏，是瘀血也?！薄安∪诵貪M，唇萎舌青……脈微大來(lái)遲……口干而渴……是瘀血也?！倍堆C論》認(rèn)為：“瘀血發(fā)渴，脈中有瘀血?jiǎng)t氣為血阻，不得上升，水津涸不能隨氣上升，但去下焦之瘀，則水津上布而渴自止?！闭f(shuō)明瘀血在糖尿病一開始就存在，與氣虛病機(jī)一道構(gòu)成了DPN發(fā)病的基礎(chǔ)。葉天士提出“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”，認(rèn)為邪氣襲人后，其傳變途徑“由經(jīng)脈繼及絡(luò)脈”，又說(shuō)“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”；“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”；“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”。葉氏所論指出了多種內(nèi)傷雜病隨著病程的進(jìn)展，病邪由經(jīng)入絡(luò)、由氣及血、由功能性病變發(fā)展為器質(zhì)性病變的慢性病理過(guò)程，其重點(diǎn)突出絡(luò)病“久”的病程，DPN也正以消渴日久為基礎(chǔ)病因。

2.現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)DPN病機(jī)的認(rèn)識(shí)。唐芙蓉［3］認(rèn)為，久病消渴則正氣虧虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)血脈循行，漸致瘀血阻絡(luò)，脈絡(luò)經(jīng)氣不通則出現(xiàn)麻木、疼痛等異常感覺。曾江正等［4］亦認(rèn)為，氣陰兩虛、氣虛血瘀貫穿糖尿病（DM）始終，DM后期氣陰兩虛并血瘀是DPN的基本病機(jī)；繆衛(wèi)華［5］也認(rèn)為DM多以氣虛血瘀為本，陰虛燥熱為標(biāo)，氣虛血瘀是DPN的病理基礎(chǔ)。任愛華［6］認(rèn)為，腎陽(yáng)不足，陽(yáng)不達(dá)于四末，則四肢不溫；陰不化氣，四肢失于溫養(yǎng)，則麻木疼痛；元陽(yáng)虧損，溫煦不足，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)為本病的關(guān)鍵。王志學(xué)［7］認(rèn)為，血脈痹阻，脾虛濕盛，聚濕生痰，痰瘀互結(jié)是DM的多種并發(fā)癥的病理基礎(chǔ) 。張?zhí)m等［8］認(rèn)為，DPN在發(fā)病機(jī)理上既存在瘀血，同時(shí)也存在絡(luò)損，其微血管病變及微循環(huán)障礙與神經(jīng)生長(zhǎng)因子減少、Na＋-K＋-ATP酶活性下降有關(guān)，并提出瘀血絡(luò)損是DPN發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵。詹繼紅［9］認(rèn)為消渴以陰虛為本，腎陰虧虛，水不涵木，木勁風(fēng)動(dòng)，竄入脈絡(luò)日久不愈，血絡(luò)瘀阻或久病營(yíng)血虧少，木動(dòng)生風(fēng)，竄入脈絡(luò)而發(fā)生筋脈掣痛、肢節(jié)麻木等癥。柴科夫［10］從“脾癉”論治DPN，脾癉相當(dāng)于糖調(diào)節(jié)受損階段，是糖尿病的前期，而糖尿病日久不治，氣陰兩虛，運(yùn)血無(wú)力而致血行遲緩，瘀阻脈絡(luò)，津液無(wú)法正常輸布，聚濕成痰，最終變生而成DPN。

3.DPN病機(jī)總結(jié)。消渴日久，陰虛內(nèi)熱，耗氣傷陰，終致氣陰兩虛。氣虛的關(guān)鍵是由于脾失健運(yùn)，后天之氣的獲得為脾所主，脾為氣血生化之源?！鹅`樞·五味》曰：“胃者五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟于胃?！庇盅裕骸肮炔蝗氚肴談t氣衰，一日則氣少矣?！薄端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》：“四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉無(wú)氣以生，故不用焉。”腎為人體先天之根本，主藏精，主水。腎陰虧虛，難于生精藏精，氣不能化生、布散于周身，失于推動(dòng)、溫煦，導(dǎo)致全身尤其是四肢經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為DPN。

消渴病理性質(zhì)屬于本虛標(biāo)實(shí)，本虛有陰陽(yáng)、氣血之虛，涉及脾、肝、腎等臟；標(biāo)實(shí)則痰濁、瘀血阻滯脈絡(luò)，病位主要涉及肝、脾、腎三臟，同時(shí)也與肺胃相關(guān)。諸多并發(fā)癥的發(fā)生則與瘀血、痰濁密切相關(guān)。

DPN的中醫(yī)治療

1.單味藥治療。DPN發(fā)病機(jī)制的微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)為瘀血阻滯提供了客觀依據(jù)。臨床上丹參、當(dāng)歸、刺五加、脈絡(luò)寧、川芎嗪、燈盞花素、黃芪注射液以及銀杏葉制劑、三七總苷、水蛭素用于治療糖尿病周圍神經(jīng)病變效果確切。單味藥如地榆、肉蓯蓉、黃芪、龍膽草、黃芩、甘草、紫草、仙鶴草具有醛糖還原酶抑制活性；佩蘭、黃芪、丹參有抑制血小板聚集作用。郭研［11］發(fā)現(xiàn)葛根素對(duì)早期DPN有治療作用，其機(jī)制可能與抑制非酶糖基化反應(yīng)及降低血液黏稠度有關(guān)。張煒等［12］通過(guò)實(shí)驗(yàn)表明，紅花注射液其有效成分紅花黃色素、紅花醌甙、紅花素等，可明顯改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低全血黏度、抑制血小板凝聚，從而改善血流變異常。

2.復(fù)方制劑治療。吳紅鈴等［13］針對(duì)本病“因虛致瘀”的病理特征，篩選具有扶正、祛瘀、通絡(luò)作用的中藥如黃芪、太子參、枸杞子、雞血藤、川芎、天麻、地龍、路路通、紅花、桑寄生、威靈仙、絲瓜等，有利于改善糖尿病引起的代謝障礙和微血管病變。潘繼兵［14］采用化痰逐瘀法，以自擬方藥通脈飲（黃芪、黃精、葛根、天花粉、黃連、桃仁、紅花、川芎、穿山甲、威靈仙、地龍、土鱉蟲、白芥子、膽南星，上肢重加桂枝，下肢重加牛膝）治療DPN患者30例，總有效率93.3%。徐生生［15］以益氣祛瘀通脈湯（生黃芪、山藥、元參、蒼術(shù)、當(dāng)歸、赤芍、紅花、桃仁、牡丹皮、雞血藤、干地龍、蘇木、懷牛膝、川續(xù)斷、木瓜、三七、秦艽、水蛭）治療DPN 86例，總有效率91.9%。馮建華［16］以益氣養(yǎng)陰活血方（黃芪、黨參、五味子、山茱萸、生地黃、桑枝、川芎、紅花、川牛膝、雞血藤、路路通、水蛭粉［沖服］、蜈蚣［研末沖服］）治療DNP 80例，總有效率為86.25%。

以上各醫(yī)家辨證立法方藥中，使用藥物頻率較多的有黃芪、葛根、生地黃、當(dāng)歸、雞血藤；其次是活血通絡(luò)的全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭等蟲類藥。以奏益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之效。

3.辨證分型治療。根據(jù)《糖尿病中醫(yī)防治指南》（2007年版）將糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)辨證分型分4型：①氣虛血瘀型，治以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減；②陰虛血瘀型，治以芍藥甘草湯合四物湯加減；③痰瘀阻絡(luò)型，治以指迷茯苓丸合黃芪桂枝五物湯加減；④肝腎虧虛型，治以壯骨丸加減。倪青［17］將本病分為4型：①氣血兩虛、氣虛血痹，方選黃芪桂枝五物湯加減；②肝腎兩虛、血不榮經(jīng)，方選虎潛丸合芍藥甘草湯加減；③脾胃虛弱、痰濁阻絡(luò)，方選茯苓丸合補(bǔ)中益氣湯加減；④氣滯血瘀、脈絡(luò)瘀阻，方選桃紅四物湯加減。王靈霞［18］分3型治療本?。孩贇怅巸商摗?nèi)寒阻痹型，治以益氣養(yǎng)陰，散寒除痹；②肝腎兩虛、血瘀阻絡(luò)型，治以補(bǔ)肝益腎，活血通絡(luò)；③脾腎陽(yáng)虛、寒凝經(jīng)脈者，治以溫陽(yáng)補(bǔ)腎，通經(jīng)止痛。劉紅英等［19］以抑消通絡(luò)湯為基本方，治療DPN又分為4型：①胃熱熾盛血瘀，加清熱生津之品：黃連、黃芩、石膏；②陰虛燥熱血瘀，加用滋陰清熱之品：知母、地骨皮、女貞子；③陽(yáng)虛寒凝血瘀，加用溫陽(yáng)散寒之品：淫羊藿、桑寄生；④氣陰兩虛血瘀，加用益氣養(yǎng)陰之品：太子參或西洋參、山藥、生地黃。呂仁和［1］將糖尿病分為三期：早期氣陰兩傷、經(jīng)脈不暢、絡(luò)脈瘀阻；中期痰氣瘀阻、經(jīng)脈不暢、陰損及陽(yáng)；晚期氣血逆亂、血脈不行、氣血陰陽(yáng)俱傷。臟腑虧損，尤以肝腎不足多見，各期均出現(xiàn)不同程度的血脈不暢、瘀血阻絡(luò)征象。治以補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)，創(chuàng)活絡(luò)止消方（狗脊、續(xù)斷、川芎、鬼箭羽、丹參、木瓜、土鱉蟲、水蛭、蜈蚣、生甘草）。

4.中藥外治及針灸治療。李金花［20］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予溫經(jīng)通絡(luò)熏洗方（當(dāng)歸、桃仁、紅花、川牛膝、威靈仙、桂枝各20g，雞血藤30g，花椒5g）熏洗患肢。結(jié)果：治療組顯效率為65.0%，總有效率為92.5%。魯銘等［21］將62例DPN患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予熏洗方（艾葉、紅花各30g，木瓜、當(dāng)歸、川牛膝、花椒各20g）沐足，結(jié)果顯效36例，有效15例，無(wú)效11例，總有效率為82.3%。針灸治療DPN的機(jī)理可能是：①針刺能防止Na＋－K＋—ATP酶活性的下降；②針刺、艾灸能改善機(jī)體抗氧化能力和抑制體內(nèi)的活性氧損傷；③針刺能使血糖水平降低，血清胰島素含量升高，同時(shí)對(duì)脂代謝紊亂及血液流變學(xué)的變化也有良性調(diào)整作用。趙建玲等［22］溫灸腎俞、涌泉、脾俞、足三里為主穴。上肢麻木、疼痛者加曲池、外關(guān)；下肢麻木、疼痛較甚者加三陰交、太溪。趙慧玲等［23］在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，選取腎俞、脾俞、太溪、三陰交、肝俞、肺俞、胰俞、陽(yáng)陵泉、曲池、合谷穴進(jìn)行針刺治療。王俊卿［24］等報(bào)道針刺治療50例DPN患者，治療后神經(jīng)癥狀及體征均有改善（P＜0.01），治療后正中神經(jīng)、脛神經(jīng) MCV、SCV均有改善（P＜0.01）。

問(wèn)題與展望

西醫(yī)雖然對(duì)DPN進(jìn)行了深入研究，但因其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，故目前對(duì)其機(jī)制尚未完全了解，因而西醫(yī)治療DPN也僅僅是對(duì)癥治療，只能部分解決暫時(shí)性問(wèn)題，對(duì)比之下，中醫(yī)以其特有的整體辨證論治為基礎(chǔ)，治療上可對(duì)DPN致病因素的眾多環(huán)節(jié)整體把握，療效顯著，可整體提高患者的生活質(zhì)量。但因缺乏多中心、大樣本的研究，辨證分型標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范化的治療方案可重復(fù)性差等因素，使得各種有效的中醫(yī)治療手段沒有得到廣泛認(rèn)可和開展。因此，今后應(yīng)加強(qiáng)以上方面的研究，采取各種診療方式如中藥內(nèi)服、外用、針灸、推拿按摩等相結(jié)合的方法，提高中醫(yī)治療該病的臨床療效。

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