崔淑紅

吉林省雙遼市中醫(yī)院，吉林 雙遼 136400

應(yīng)用清肝散治療肝硬化腹水的體會

崔淑紅

吉林省雙遼市中醫(yī)院，吉林 雙遼 136400

肝硬化腹水;清肝散;治療

肝硬化中醫(yī)稱“積聚”癥，肝硬化腹水為“膨脹”的范疇，肝硬化成因非常復(fù)雜，多由各種慢性肝病延續(xù)發(fā)展而來。多虛實(shí)并存，本虛而標(biāo)實(shí)，肝脾腎三臟不足為本虛，氣血水互結(jié)為標(biāo)實(shí)。停水為標(biāo)，血瘀為本。主病在肝。在治療上，萬變不離其宗，以養(yǎng)肝血，化肝瘀，行肝氣，解肝郁，祛痰濕，通經(jīng)絡(luò)為治療大法。不論病情發(fā)展到何種階段，都應(yīng)針對“瘀”來治本、或兼治各種標(biāo)證。

肝硬化中焦病變?yōu)槎?，積聚的發(fā)生，多因情志抑郁，飲食不節(jié)，內(nèi)傷等。致使肝脾受傷、臟腑失和、氣機(jī)阻滯、瘀血內(nèi)停，日久漸積而成“積聚”。正氣不足是本病發(fā)生的主要原因。其病初在肝，傳脾而重，傳腎更重。瘀血郁肝是病原，氣虛脾弱是病體。當(dāng)肝硬化出現(xiàn)腹水時(shí)，是病入晚期的表現(xiàn)，是臟腑大虛之后果。病初在肝，病久入絡(luò)。治療應(yīng)重于脾腎，再以肝脾腎三儲論治。而用藥“一病必有一方，一方必有一主要”，這是徐靈胎氏的臨床心得，也是醫(yī)家不傳之秘。中醫(yī)治病貴在辨證論治精當(dāng)，重在理法方藥之兼?zhèn)洹?/p>

1 治療

1.1 清肝散瘀，軟堅(jiān)消癥 用桃仁、羚羊角、土蟲、全蟲、赤芍、三棱、蜈蚣等為軟縮癥瘕痞塊的有效藥物。

1.2 扶正固本 用生黃芪、人參須。生黃芪性溫，對于肝弱不升的病情最為適合;人參須補(bǔ)氣健脾而通絡(luò)脈，與生黃芪同用更加強(qiáng)其補(bǔ)氣消食作用，二藥合用大補(bǔ)肝經(jīng)之氣。

1.3 行氣解郁 郁結(jié)是肝病發(fā)展的樞紐。調(diào)和氣血在肝硬化各期治療中有著相當(dāng)重要的地位。藥用香附、川芎、柴胡、白芍等。

1.4 利水除脹 消除腹水是減輕脹滿、控制病情發(fā)展的關(guān)鍵。對肝硬化高度腹水者，審其人形體尚實(shí)，體質(zhì)尚健康者，可選甘遂10g、大戟10g、海藻20g等以峻逐水邪，通利二便，水下即停。

自擬清肝散，方解:桃仁、羚羊角、土蟲清肝散瘀;海藻、山梔、地龍、全蟲、蜈蚣、山甲、三七、赤芍軟堅(jiān)消癥，通經(jīng)活絡(luò);佐山藥、人參須、生黃芪、內(nèi)金、白芍、牡蠣、當(dāng)歸健脾益腎，養(yǎng)肝生新;用香附、川芎、川軍解郁通行十二經(jīng)脈，攻效清肝散瘀，軟堅(jiān)消癥，解郁固本。為治療肝硬化的有效方劑。以上諸藥共細(xì)末備用。

2 典型病例

石某，40歲，2011年6月23日初診。腹脹9個(gè)月，2010年曾診斷為肝硬化，確診為肝硬化晚期。

上級醫(yī)院同位素診斷報(bào)告:肝位置正常，外形縮小，邊緣欠整齊，失常態(tài)，肝內(nèi)放射性分布欠均勻，左葉稍大，脾區(qū)可見大量放射性濃聚，此為肝彌漫性病變。

超聲波檢查:肝上界在4肋間，肝區(qū)波型較微小，復(fù)波遲鈍，脾厚7cm，下界不清，側(cè)臥位，腹水量大。肝功:谷丙轉(zhuǎn)氨酶115U，谷草轉(zhuǎn)氨酶127U。

在某醫(yī)院6月9日化驗(yàn)單，血紅蛋白60g/L，紅細(xì)胞2.0×1012/L，白細(xì)胞3.9×109/L。腹水化驗(yàn):未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，血沉:第1小時(shí)32mm，第2小時(shí)63mm。

6月23日一診:面色晦暗微黃，鞏膜已黃染，腹部高度膨隆，腹皮繃緊，腹壁脈絡(luò)顯露，臍突起，肌膚干燥，形體消瘦，肋下脹滿，少食脹滿難忍，口干苦，大便秘，3～4日一行，小便短少，舌少津，苔白膩，脈弦數(shù)，肝肋下1cm，脾肋下4cm，高度腹水，下肢不腫，肝郁日久，疏池失司，氣血瘀滯，水道不通，水與熱互結(jié)于陽明，陽明腑實(shí)，則腹部膨隆，脹滿難忍。病熱很急，用一般攻陽明經(jīng)藥物不能勝任。法宜急則治標(biāo)，用大劑攻下泄熱遂水藥物。用二丑30g、茯苓20g、川軍10g、白術(shù)15g、榔片15g、炙甘遂2g、炙大戟2g、海藻20g、木香5g。

6月27日二診:上方服2劑，每日1劑，每日早服清肝散6克，服至痊愈。早服之意，在《內(nèi)經(jīng)·四氣調(diào)神大論》中說: “春三月，此胃發(fā)陳”，清晨陽氣升發(fā)推陳出新，用以散瘀清肝，以助肝經(jīng)升發(fā)之力。一年春為肝木，一日晨為肝木。所以此時(shí)用行散之藥。服用上藥后，小便量稍增，腹部見松。藥雖中病但藥力不足，再以上方增其藥量。二丑30g、茯苓30g、川軍10g、白術(shù)15g、榔片20g、炙甘遂5g、炙大戟5g、海藻20g、木香5g。

6月30日至7月3日:上方又服6劑，現(xiàn)脹滿略減，稍能進(jìn)食，但下午低熱，有郁熱外露之象。以前方加茵陳30g、膽草20g，清熱利濕。

7月10日上方6劑，腹膨大消，脈沉弦，再擬行氣逐水，佐以扶正之劑。方用茵陳30g、膽草2g、二丑30g、茯苓30g、川軍10g、白術(shù)20g、榔片20g、炙甘遂10g、炙大戟5g、海藻20g、木香5g、黨參30g、生芪30g。

7月16日上方加減服6劑，現(xiàn)已不覺脹了，日進(jìn)食增加，大便正常，下午體溫36.5～38.0℃，自覺乏力，脈數(shù)，邪氣已去七八，已顯正虛，氣虛發(fā)熱。應(yīng)以補(bǔ)脾土。此時(shí)中午服補(bǔ)中益氣丸2丸，續(xù)用山藥30g、黨參30g、生芪30g、二丑30g、茯苓20g、川軍10g、白術(shù)30g、榔片20g、炙甘遂10g、炙大戟5g、海藻20g、木香5g。

7月22日前方加減再服12劑，現(xiàn)僅少量腹水，治療本病屢行攻伐水濕，本易傷陰，故以攻補(bǔ)兼施，清熱滋陰逐水之品。方用山藥20g、茯苓20g、川軍10g、白術(shù)20g、海棠20g、木香5g、知母20g、炙鱉甲20g。晚睡前加服六味地黃丸2丸。

8月2日服上方3劑，下午體溫降至37.3℃，腹水全消，小便量 2000ml，大便日1次，手心熱，脾肋下4cm，脈弦數(shù)，舌尖紅，苔白。再以上方加減服6劑，午服補(bǔ)中益氣丸2丸，睡前服六味地黃丸2丸。

8月5日前藥盡劑，體溫正常，腹水全消，精神初振，身體見胖，脈沉滑。脾肋下3cm。本著“大毒治病，十去其六”的原則，停服峻劑，續(xù)服兩周清肝散、補(bǔ)中益氣丸、六味地黃丸，再以漿粥自養(yǎng)，以利于鞏固病情及身體康復(fù)。

現(xiàn)隨訪病人工作一年，病情穩(wěn)定。

本例為肝硬化腹水晚期。癥為血瘀，水膨。當(dāng)時(shí)屬病重至極，有急轉(zhuǎn)直下之勢。據(jù)其腫脹俱急，口干便秘等體征。未出現(xiàn)便血，認(rèn)定尚在可攻之時(shí)。應(yīng)以急則治標(biāo)，標(biāo)本兼顧的原則。所以在峻下腹水的同時(shí)加服清肝散。也就是治本散瘀，貫穿于治療的全過程。攻其腹水非用峻烈之品，猛攻其邪，是不能奏效的，因此選用炙大戟、炙甘遂、二丑、川軍等藥，而治療遵照陰陽五行生長規(guī)律，終于戰(zhàn)勝其病邪。

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1007－8517(2012)22－0089－02

2012.09.13)