陳雅貞

江蘇省南京市雨花臺(tái)區(qū)婦幼保健所，江蘇南京210012

做好三級(jí)防治降低出生缺陷

陳雅貞

江蘇省南京市雨花臺(tái)區(qū)婦幼保健所，江蘇南京210012

出生缺陷已成為胎、嬰兒死亡，兒童和成人殘疾的主要原因，給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。我國是個(gè)人口大國，也是出生缺陷高發(fā)國家，如何預(yù)防出生缺陷的發(fā)生、減少出生缺陷兒的出生以及對(duì)缺陷兒出生后的康復(fù)，已成為當(dāng)前一項(xiàng)突出的公共衛(wèi)生問題。通過實(shí)施出生缺陷系統(tǒng)干預(yù)可以避免至少70%的出生缺陷，從而達(dá)到控制出生缺陷、提高人口素質(zhì)的目標(biāo)。

出生缺陷;三級(jí)防治;產(chǎn)前篩查;產(chǎn)前診斷

出生缺陷也叫先天異常，先天畸形，是指嬰兒在出生前，在母親子宮內(nèi)便發(fā)生的形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能代謝等方面的異常。形態(tài)結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)為先天畸形，如無腦兒、脊柱裂、先心、兔唇、四肢異常等;生理功能和代謝缺陷常常導(dǎo)致先天性智力低下、聾啞致盲等異常。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道，全世界每年誕生500多萬出生缺陷兒。我國常見的出生缺陷有:神經(jīng)管畸形、唇腭裂、先天性心臟病、尿道下裂等常見的出生缺陷疾病。我國每年出生的2000多萬新生兒中約有4%－6%為出生缺陷，數(shù)量高達(dá)80萬至120萬，其中神經(jīng)管畸形(NTDs)患兒約占1/3，全國有5100多萬殘疾人和2200多萬各種遺傳病患者。出生缺陷已成為胎嬰兒死亡、兒童和成人殘疾的主要原因之一，不僅影響人一生的生命質(zhì)量，還給家庭和社會(huì)帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是目前全世界關(guān)注的一個(gè)重大公共衛(wèi)生問題。

出生缺陷發(fā)生的原因比較復(fù)雜，主要有遺傳因素和環(huán)境因素，其中遺傳因素占25%，環(huán)境因素占10%，環(huán)境與遺傳因素共同作用和原因不明者占65%。遺傳因素是指由于基因突變或染色體畸變導(dǎo)致的出生缺陷。環(huán)境因素包括生物因素、化學(xué)因素、物理因素、藥物因素和營養(yǎng)因素等，其中生物因素是引起出生缺陷重要的原因之一，主要有TORCH病原群。物理因素是指環(huán)境中存在的各類幅射、噪聲和振動(dòng)等，幅射是主要的物理致畸因素，可引起染色體畸變而導(dǎo)致胎兒發(fā)生畸形?；瘜W(xué)因素有農(nóng)藥、化肥、不安全的食品添加劑、重金屬等。藥物因素，美國食品和藥物管理局(FDA)將藥品的安全性分為A、B、C、D、X五類，孕期特別是孕早期，慎用C類藥物，非緊急不選用D類藥物，禁用X類藥物。其他如大量飲酒，日攝入150ml或以上可以使胎兒發(fā)育不良或發(fā)育畸形，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害尤為嚴(yán)重;孕期吸煙可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、先天性心臟病和新生兒低體重等。常見的神經(jīng)管畸形的發(fā)生是遺傳傾向和營養(yǎng)的共同作用起著致病作用，婦女體內(nèi)葉酸缺乏是誘發(fā)神經(jīng)管畸形的主要原因。

我國是出生缺陷高發(fā)國家，做好出生缺陷預(yù)防，對(duì)家庭和社會(huì)都非常重要。通過早期預(yù)防、早期診斷、早期干預(yù)可以避免至少70%的出生缺陷。我國于2001年開始實(shí)施出生缺陷干預(yù)工程，建立以一級(jí)干預(yù)為主體，二級(jí)干預(yù)為重點(diǎn)，三級(jí)干預(yù)為補(bǔ)充的三級(jí)防治體系。

一級(jí)干預(yù)是指防止出生缺陷兒的發(fā)生，包括婚前檢查、孕前檢查、遺傳咨詢、選擇最佳的生育年齡、孕早期保健，包括合理營養(yǎng)、預(yù)防感染、謹(jǐn)慎用藥、戒煙戒酒、避免接觸放射線和有毒有害物質(zhì)、避免接觸高溫環(huán)境、孕前3個(gè)月及孕早期增補(bǔ)葉酸等營養(yǎng)素等手段。

二級(jí)預(yù)防是指減少出生缺陷兒的出生，主要是在孕期采用產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的醫(yī)學(xué)手段，早發(fā)現(xiàn)、早診斷(胎兒先天畸形及染色體病)、早干預(yù)(選擇性終止妊娠)，以預(yù)防出生缺陷的發(fā)生。目前的產(chǎn)前篩查主要針對(duì)兩種病癥:唐氏綜合征和神經(jīng)管缺陷。神經(jīng)管畸形是我國最常見的先天畸形，唐氏綜合征是一種嚴(yán)重的先天性智力障礙，出生后患兒的存活率較高。兩種病的發(fā)病率較高，危害較重，且缺乏有效的治療手段。

(1)血清學(xué)產(chǎn)前篩查:通過對(duì)妊娠相關(guān)血清標(biāo)記物測(cè)定，主要是針對(duì)唐氏兒(21－三體)及18－三體。常用方案有早孕期、中孕期和序貫篩查三種。早孕期篩查于妊娠9～13+6周進(jìn)行，方案為PAPP－A或PAPP－A+β－h(huán)CG。中孕期篩查在妊娠14～20+6周進(jìn)行，三聯(lián)篩查(AFP+β－h(huán)CG+uE3)，為使用最廣泛的組合。序貫篩查是在妊娠9～13+6周先做一次早孕期篩查，到妊娠15～20+6周再做中孕期篩查，然后根據(jù)孕婦年齡計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值。

(2)超聲篩查:超聲檢查的目的是篩查出胎兒形態(tài)和結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)異常，對(duì)胎兒器官形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常診斷的敏感性和特異性均較高，超聲檢查安全、便捷、無損傷，能實(shí)時(shí)觀察胎兒各個(gè)臟器及部位，是出生缺陷監(jiān)測(cè)首選的影像學(xué)診斷方法。胎兒畸形是一個(gè)發(fā)展的動(dòng)態(tài)過程，因此，檢查時(shí)機(jī)的選擇是關(guān)鍵。超聲檢查時(shí)間段選擇分3個(gè)時(shí)期:①妊娠早期10～13周，經(jīng)陰道超聲檢查能清晰地顯示胎兒全身結(jié)構(gòu)，可檢出無腦兒、腦積水、腦膨出、嚴(yán)重肢體缺失等。②妊娠中期20～26周或18～24周，此期羊水較充分，胎體小，胎動(dòng)活躍，能清晰觀察四肢、內(nèi)臟結(jié)構(gòu)，是檢查胎兒畸形的最佳時(shí)期。③妊娠晚期32～36周，此時(shí)胎兒內(nèi)臟結(jié)構(gòu)更加清晰，一些遲發(fā)性病變其形態(tài)或功能的異常在妊娠晚期才出現(xiàn)。近年來研究發(fā)現(xiàn)染色體異常的胎兒，常伴有B超影像的異常。早期和中期的超聲檢查相結(jié)合可使解剖異常的檢出率達(dá)到80%。妊娠早期測(cè)量胎兒頸項(xiàng)透明層厚度(NT)可應(yīng)用于篩查21－三體及其他染色體異常和非染色體異常的胎兒畸形。胎兒鼻骨(NB)缺失或短小是21－三體孕早期篩查的超聲標(biāo)志物，再結(jié)合血清標(biāo)記物的檢測(cè)，可以篩查出需要進(jìn)行產(chǎn)前診斷的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦。

產(chǎn)前診斷又稱宮內(nèi)診斷，是細(xì)胞遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)、生物化學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐緊密結(jié)合的一門學(xué)科。臨床方面主要是指各種介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)，即在盡可能保證孕婦和胎兒安全性的前提下，通過各種途徑(早孕期經(jīng)腹B超引導(dǎo)下絨毛活檢、孕15～16周羊膜腔穿刺技術(shù)、經(jīng)皮臍靜脈穿刺胎血取樣技術(shù)、妊娠17～20周胎兒鏡檢查等手段)，獲取胎兒的組織，對(duì)這些組織進(jìn)行分析，可以對(duì)胎兒進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)分析、DNA分析和酶學(xué)分析，從而對(duì)染色體病、單基因病和先天性代謝病進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

將胎兒超聲結(jié)構(gòu)檢查聯(lián)合孕婦血清標(biāo)記物的組合篩查，結(jié)合年齡，進(jìn)行綜合分析判斷，個(gè)性化地進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷，規(guī)范孕婦產(chǎn)前篩查、診斷流程，提高出生缺陷的檢出率，選擇性終止妊娠，降低出生缺陷兒的出生，減少或避免出生缺陷給國家、社會(huì)和家庭帶來的損失。

三級(jí)預(yù)防是指缺陷兒出生后的治療和康復(fù)，是對(duì)新生兒疾病的早期篩查、早期診斷、及時(shí)治療，避免或減輕致殘，提高患兒生活質(zhì)量。如唇腭裂患兒，幼時(shí)無法吸吮，喂養(yǎng)困難，一歲后語言功能發(fā)生障礙，對(duì)這些孩子要盡早手術(shù)修復(fù)，治療效果極佳，越早治療越好;又如脊柱裂(包括腦脊膜膨出)，應(yīng)適時(shí)予以手術(shù)，改善或恢復(fù)機(jī)體功能，使其盡早康復(fù);心臟缺陷應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，擇期手術(shù)矯治。通過新生兒篩查，對(duì)苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能低下、葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏癥、半乳糖血癥等先天性代謝性疾病及時(shí)采取措施，阻止損害的發(fā)生或加重，提高患兒生活質(zhì)量。

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1007－8517(2012)22－0057－02

2012.08.15)