唐亨力 區(qū)奕猛 余炯標

廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院普外一科，廣東廣州 510080

隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗不斷積累，手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，醫(yī)療器械的不斷更新以及不斷提高操作技巧[1]。腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic hepatectomy，LH）在肝臟疾病治療中發(fā)展比較迅速，治療效果良好[2]。為探討腹腔鏡在肝切除術(shù)中的價值，筆者所在醫(yī)院2007年 1月～2011 年 12月對45 例患者成功行腹腔鏡肝切除術(shù)，術(shù)后效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2007年 1月～2011 年 12月在筆者所在醫(yī)院行腹腔鏡肝切除術(shù) 45 例患者，作為研究組。男22例， 女性23例；年齡 24～65歲，平均（38.2±6.4）歲；包括肝海綿狀血管瘤患者 8例，肝內(nèi)膽管結(jié)石14例，肝局灶性結(jié)節(jié)性增生4例，多囊肝1例，肝局灶性肝細胞脂肪變性伴膽囊結(jié)石3例，原發(fā)性肝細胞癌15例，肝功能 Child-Pugh 評分 A 級31例，B 級 14例；上述肝臟占位病灶大小在2.0 cm×2.5 cm×2.5cm～3.0 cm×3.5 cm×4.0 cm。選擇同期43例行常規(guī)肝切除術(shù)的患者作為對照組，男21例，女22例；年齡 25～64歲，平均（37. 3±7.6）歲；包括肝海綿狀血管瘤患者7例，肝內(nèi)膽管結(jié)石13例，肝局灶性結(jié)節(jié)性增生3例，多囊肝2例，肝局灶性肝細胞脂肪變性伴膽囊結(jié)石2例，原發(fā)性肝細胞癌16 例，肝功能 Child-Pugh 評分 A 級29例，B 級14例；上述肝臟占位病灶大小在2.0 cm×2.5 cm×2.5 cm～3.0 cm×3.5 cm×4.0 cm之間，兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

研究組采用腹腔鏡超聲刀肝切除術(shù)，患者在全麻下，一般采取仰臥位、頭高腳低位。術(shù)前留置導(dǎo)尿管。先于臍周作 1 cm切口，穿刺針沿切口進腹后行CO2氣腹（壓力13～15 cm H2O），在置入腹腔鏡。觀察肝臟情況后，建議采用四孔法或五孔法切肝，常規(guī)腹腔鏡下入肝血流不建議完全阻斷。腹腔鏡輔助肝臟切除中可選擇應(yīng)用肝門阻斷。左、右半肝切除時，建議解剖左、右肝門作選擇性阻斷，即將左、右肝蒂游離后行單側(cè)入肝血流阻斷?？蛇_到出血少且肝功能影響小的目的[3-4]。對照組采用常規(guī)肝切除法。

1.3 評價方法

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量和平均住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)采用SPSS17. 0統(tǒng)計軟件，計量資料采用（）表示，組間比較用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組患者手術(shù)時間（175.7±47.6）min，術(shù)中平均出血量（563.5±135.7）mL，平均住院時間（12.4±5.2）d；研究組患者手術(shù)時間（102.8±53.5）min，術(shù)中平均出血量（515.6±98.6）mL，平均住院時間（5.7±1.2）d，兩組手術(shù)時間及平均住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)中平均出血量兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同手術(shù)方式的比較（±s）

表1 兩組患者不同手術(shù)方式的比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05，*P＞0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）平均住院時間（d）對照組 45 175.7±47.6 563.5±135.7 12.4±5.2研究組 43 102.8±53.5a 515.6±98.6 * 5.7±1.2a術(shù)中平均出血量（mL）

3 討論

腹腔鏡肝臟外科診治最開始是肝活檢和腹腔鏡診斷性檢查。腹腔鏡肝部分切除術(shù)開展比較緩慢，重要制約原因是由于術(shù)野顯露困難，缺乏腹腔鏡專用的肝臟解剖、切割器械，而肝臟血運豐富，腹腔鏡手術(shù)主要是不易行肝門血流阻斷，從而導(dǎo)致發(fā)展比較緩慢，但是近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)器械不斷改進，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡肝切除技術(shù)發(fā)展比較迅猛[5-6]。

腹腔鏡手術(shù)是非直視的遠距離器械操作手術(shù)，腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)難度大、風(fēng)險高，在手術(shù)時如果出現(xiàn)大出血則比較難控制，而肝臟具有門靜脈和肝動脈雙重血液供給，具有豐富的血液循環(huán)供給，內(nèi)部結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)切除肝臟時極易出血。限制了腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用[7-8]。應(yīng)積極預(yù)防出血，及時判斷出血來源并能有效止血。

研究表明，腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)良性腫瘤包括巨大肝囊腫、局灶性結(jié)節(jié)增生、有癥狀的血管瘤和肝內(nèi)結(jié)石等； 惡性肝臟疾病包括結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移、原發(fā)性肝細胞癌等。

本組研究通過與常規(guī)肝臟切除術(shù)比較，研究組患者手術(shù)時間、平均住院時間明顯減少，說明腹腔鏡手術(shù)切除肝臟具有良好的手術(shù)效果。由于肝臟位于肋骨的保護下，常規(guī)開放手術(shù)，必然會引起患者出現(xiàn)手術(shù)切口的痛苦，而腹腔鏡肝切除技術(shù)后有利于早期活動，胃腸道功能影響小，早期即可進食，疼痛程度輕，恢復(fù)健康提前，住院時間縮短[9]。

但是腹腔鏡切除肝臟對病變侵犯肝靜脈根部或者下腔靜脈；具有腫瘤邊界不清、門靜脈癌栓、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝癌合并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移患者是禁忌應(yīng)用；特別是上腹部手術(shù)史且腹腔粘連嚴重，門靜脈高壓者、肝硬化嚴重也需要注意[10-11]。腹腔鏡肝臟切除一般適應(yīng)肝功能分級在 Child－Pugh 分級A、B 級患者，對于C級患者應(yīng)注意。

目前腹腔鏡下切除肝的方法較多，主要包括超聲刀、氬氣刀、微波固化、高壓水刀、刮吸刀等。筆者在肝臟切除術(shù)中結(jié)合腹腔鏡超聲應(yīng)用，這樣可以準確了解病變情況以及病變周圍血管關(guān)系，避免手術(shù)時損傷大血管，則可以及時預(yù)防大出血的發(fā)生。肝臟切除手術(shù)主要步驟是肝實質(zhì)的離斷，手術(shù)在離斷過程中減少出血是手術(shù)成功的保證[12]。超聲刀的應(yīng)用具有操作方便、創(chuàng)傷小、止血效果好等優(yōu)勢。

本組腹腔鏡下切除肝臟患者均主要采用腹腔鏡超聲刀進行斷肝，而較大的血管則可用鈦夾處置。并且可以在第一肝門放置膠管，為中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)中止血準備。氣體栓塞是腹腔鏡手術(shù)切除肝臟的比較容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，本組患者經(jīng)隨訪無一例發(fā)生。氣體栓塞重要是預(yù)防，在手術(shù)時進入第二肝門時注意盡量不要損傷肝靜脈，避免血液里進入氣體；在結(jié)扎切斷肝靜脈用1～2枚鈦夾先行阻斷后再切斷，盡量在肝實質(zhì)外，有效防止氣體進入。同時患者應(yīng)用免氣腹腹腔鏡方法，盡量控制氣體栓塞的出現(xiàn)。

目前腹腔鏡下肝切除對于創(chuàng)面的止血有了很多進展，但還沒有一種方法是非常可靠的，所以腔鏡下切肝尚需對病例嚴格選擇，手術(shù)難度主要是如何控制出血，選擇合適的鏡下止血方法是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。

總之，與開腹肝切除術(shù)比較，腹腔鏡肝切除術(shù)具有視野清晰、手術(shù)創(chuàng)傷比較小、恢復(fù)比較快、住院時間短等特點。醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中認真仔細，有效止血、離斷肝組織，目前腹腔鏡肝切除技術(shù)日漸成熟，腹腔鏡肝切除術(shù)對于肝臟病變的治療是完全安全可行的，值得在臨床推廣。

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