鐘德泉 徐偉光 殷利明 趙 展 王文濤

廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州 510080

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科開顱手術(shù)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病程遷延，致殘致死率較高，死亡率高達(dá)3.18%～30.0%[1]。臨床治療以應(yīng)用廣譜敏感抗生素為主，因血腦屏障的存在，藥物到達(dá)病灶的濃度有限，導(dǎo)致治療效果欠佳。本次研究采用萬古霉素鞘內(nèi)注射聯(lián)合靜脈滴注治療腦出血引流術(shù)后顱內(nèi)感染，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院自2006年11月～2011年10月收治的腦出血引流術(shù)后顱內(nèi)感染患者34例，其中，男19例，女15例；年齡14～68歲，平均（41.5+3.6）歲；均有發(fā)熱、腦膜刺激征、意識(shí)欠佳等癥狀體征。細(xì)菌培養(yǎng)：陽性24例，其中，金黃色葡萄球菌16例，表皮葡萄球菌4例，肺炎鏈球菌1例，大腸埃希菌2例，銅綠假單胞菌1例，細(xì)菌培養(yǎng)陰性10例。根據(jù)不同治療方法，分為觀察組（萬古霉素組）19例和對(duì)照組（常規(guī)治療組）15例，兩組患者從年齡、性別、病因、病情等一般資料比較（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)：（1）術(shù)后3 d出現(xiàn)高熱、頭痛、噴射性嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)欠佳等癥狀和體征；（2）腦脊液常規(guī)及生化檢查：白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)＞0.01×109/L，其中多核WBC＞50%，糖定量＜400 mg/L，蛋白定量＞450 mg/L；（3）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分比＞0.75；（4）腦脊液或顱內(nèi)引流管頭細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

1.3 治療方法

對(duì)照組單用廣譜三代頭孢類抗生素靜脈滴注，其中頭孢哌酮11例，頭孢曲松11例，頭孢他啶12例。觀察組給予萬古霉素（美國禮來公司穩(wěn)可信生產(chǎn)，J20050069）20 mg，加入5 mL生理鹽水，鞘內(nèi)注射，1次/d；萬古霉素1.0 g，靜脈滴注，1次/12 h，連續(xù)治療2周[2]。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

觀察治療前、后患者體溫、癥狀、體征、血液和腦脊液臨床檢驗(yàn)及細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，并觀察藥物不良反應(yīng)情況。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）痊愈：臨床癥狀體征消失，實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查恢復(fù)正常；（2）顯效：癥狀體征好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查可有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；（3）有效：癥狀體征減輕不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查部分恢復(fù)正常；（4）無效：用藥3 d后癥狀體征無明顯改善或加重，或者死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組治療的總有效率為94.74%，對(duì)照組治療總有效率為66.67%，觀察組的治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組中死亡患者3例，死亡原因：合并多臟器官功能衰竭2例，腦干功能衰竭1例。見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 藥物不良反應(yīng)比較

觀察組出現(xiàn)輕度腹瀉1例，神經(jīng)根刺激癥狀1例，給予減慢給藥速度等對(duì)癥處理后緩解，對(duì)照組未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異（P＞0.05）；觀察組治愈時(shí)間10～21 d，平均（16.7±3.2）d，對(duì)照組治愈時(shí)間15～33 d，平均（24.2±4.1）d。

3 討論

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科開顱術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)病率為2%～18%，死亡率高達(dá)3.18%～30.00%。腦出血患者開顱術(shù)后均需留置引流管，若引流管放置時(shí)間過長，導(dǎo)致顱內(nèi)環(huán)境與外界相通，是顱內(nèi)感染的主要致病因素。對(duì)于腦出血引流術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者，早期診斷、早期治療對(duì)患者的預(yù)后存在重要意義。

目前，腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查培養(yǎng)出病原菌是診斷顱內(nèi)感染的金標(biāo)準(zhǔn)[5]；但是，顱內(nèi)感染早期腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查陽性率較低。因此，早期治療可采用經(jīng)驗(yàn)性三代頭孢類藥物靜脈點(diǎn)滴及腰穿引流并鞘內(nèi)注射抗生素治療。

顱內(nèi)感染的主要致病菌為金黃色葡萄球菌，本次研究約占66.7%。但是，近幾年耐甲氧西林金葡菌的比例越來越大，增加了顱內(nèi)感染的治療難度，加之血腦屏障的存在，藥物無法達(dá)到有效的濃度。大劑量使用廣譜抗生素造成細(xì)菌耐藥以及二重感染，療效不佳的同時(shí)，也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

萬古霉素是糖肽類抗生素，對(duì)革蘭陽性菌感染的治療具有高效特異性，是治療顱內(nèi)感染的重要藥物。但是，萬古霉素透過血腦屏障能力差，藥物作用濃度低，維持時(shí)間短。因此，單純靜脈用藥無法達(dá)到有效的治療目的。而采用鞘內(nèi)注射法[6]，萬古霉素直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，繞過血腦屏障，迅速達(dá)到藥物作用濃度。配合靜脈滴注，可使腦脊液中藥物濃度穩(wěn)定，作用持久，縮短用藥療程，提高治療效果。同時(shí)，萬古霉素也是治療耐甲氧西林金葡菌感染最有效的藥物之一。此外，鞘內(nèi)注射前進(jìn)行腰椎穿刺可將感染腦脊液放出，減少細(xì)菌殘留及繁殖。

綜上所述，萬古霉素鞘內(nèi)注射并用靜脈給藥是治療腦出血引流術(shù)后顱內(nèi)感染的一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法，值得臨床推廣。

[1] 李揚(yáng)，馬曉東，任賀成，等.腰大池引流治療術(shù)后顱內(nèi)感染及腦脊液漏[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13（5）：282-284.

[2] 裘天侖，金國良，王曉明.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染相關(guān)因素分析與預(yù)防對(duì)策 [J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（19）：2553-2555.

[3] Lazarus HM，F(xiàn)ox J，Lloyd JF，et a1.A six-year descriptive study of hospital associated infection in trauma patients: demographics，injury features, and infection patterns[J].Surg Infect(Larchmt)，2007，8（4）：463.

[4] 向進(jìn)，郭偉，王莉莉，等.鞘內(nèi)階梯濃度用藥治療術(shù)后顱內(nèi)葡萄球菌感染的臨床研究[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12（9）：540.

[5] 梁朝峰，李文勝，何海勇，等.萬古霉素治療耐甲氧西林革蘭陽性菌所致顱內(nèi)感染的療效觀察[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27（8）：1108-1110.

[6] 嚴(yán)勇，于明琨.神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（11）：862-863.