廣東省廣州市中醫(yī)醫(yī)院1.放射科；2.脈管科（廣東 廣州 510130）

賴振輝1 李晚君1 王昕冉2 周毅平2 崔 東1 杜 猛2

動脈硬化閉塞癥（arteriosclerotic occlusive disease, ASO）是一種老年人常見的全身性動脈疾病，主要是由動脈粥樣物質(zhì)不斷擴大和繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致的動脈管腔的狹窄、閉塞性病變。一般多累及大、中動脈，以下肢動脈受累最多見。如腹主動脈、髂動脈、股動脈和腘動脈等處，上肢動脈很少累及。臨床表現(xiàn)以間歇性跛行、靜息痛、難治性潰瘍等下肢缺血、壞死等癥狀為特點[1，2]。在我國，隨著人民生活水平和醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的不斷提高，下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病呈逐年上升趨勢，我國老年人群下肢動脈硬化閉塞癥的患病率達15.67%[3]，與發(fā)達國家同年齡層次人口的患病率16.8%相近[4]。相關(guān)學(xué)者提出，MSCTA可以準確評價ASO患者血管病變的部位、大小、范圍和程度，對臨床選擇治療方法、評價治療效果和估計預(yù)后有重要價值[5]?，F(xiàn)收集我院自2011年1月～2011年8月運用我院中藥制劑脈復(fù)生治療下肢動脈硬化閉塞癥48例,在治療前后均行MSCTA檢查，評價其臨床療效,現(xiàn)報道如下。

資料與方法

臨床資料：收集來自我院門診及住院下肢動脈硬化閉塞癥患者。48例中男29例，女19例；年齡54～76歲，平均64.5歲；發(fā)病時間1～6年，平均3.5年。48例ASO患者的患肢均有發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行和趾或足發(fā)生潰瘍或壞死等典型臨床表現(xiàn)。

治療方法：所有患者均內(nèi)服我院自主中藥制劑脈復(fù)生（批準文號：粵藥制字Z06022715）,每次30ml，口服，每日兩次，15天為一療程，間隔5天后進行下一療程，共三個療程。對于其基礎(chǔ)疾病如：糖尿病、冠心病、高血壓病、高脂血癥等分別根據(jù)不同病情給予對癥治療，伴有感染者應(yīng)用抗生素抗感染治療。

所有患者治療前及三個療程治療后均行多層螺旋CT血管成像（MSCTA）檢查。MSCTA檢查方法：采用東芝公司的16層螺旋CT掃描機（Toshiba Aquilion16）,美國MEDRAD STELLANT CT雙針筒高壓注射器，非離子型對比劑為碘普羅胺(370mgI/ml)?；颊哐雠P，小腿固定，足先進，首先進行平掃，掃描范圍從腹主動脈遠端至足尖。后進行增強掃描，采用對比劑跟蹤SURESTART技術(shù)，將感興趣區(qū)置于腹主動脈遠端，并設(shè)置觸發(fā)閾值170HU，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈留置針以4ml/s注入對比劑80-100 ml，在對比劑注射完畢后以相同速度繼續(xù)注射0.9%生理鹽水50ml，以確保對比劑的團注效果稀釋。掃描參數(shù)：管電壓120KV，管電流300mAS，螺距1.15，掃描層厚1mm，矩陣512X512，掃描范圍與平掃一致。掃描后CT圖像原始數(shù)據(jù)以1mm層厚0.5mm間隔重建為橫斷面軸位CT傳輸至Vitrea2.0工作站。

臨床療效評價標準：采用盲法觀察并比較治療前后癥狀、體征的改變；遵照1995年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會修訂的ASO診斷及臨床分期標準[6]。將肢體發(fā)涼、酸脹、麻木、間歇性跛行、靜息痛等癥狀分等級記分，以治療后與治療前的分數(shù)比值大小評定療效：臨床治愈<0.3，顯效0.3～0.6，有效0.6～0.9，無效0.9～1。

影像療效評價標準：查閱有關(guān)文獻，到目前為止仍沒有MSCTA評價ASO臨床療效標準的報道。本研究根據(jù)脈復(fù)生對血管硬化的確切療效（脈復(fù)生對紅白兩種血栓的溶解作用[7]、脈復(fù)生對動脈血管內(nèi)皮細胞的凋亡有明顯抑制作用[8]），將病變血管的狹窄處橫斷面積及管徑、病變血管周圍附著肌肉的CT值變化、病變血管周圍側(cè)支循環(huán)數(shù)列為本次影像觀察的指標。

圖1、2 同一患者VRT圖像與DSA圖像。圖1左股動脈起始部局部閉塞、側(cè)支循環(huán)形成，左側(cè)髂動脈及股動脈走行區(qū)可見大量鈣化。圖2 左股動脈起始部局部閉塞、側(cè)支循環(huán)形成。圖3 MIP圖像。雙側(cè)股動脈遠端局部狹窄近于閉塞、較多側(cè)支血管與股動脈相連，腹主動脈遠端、雙側(cè)髂動脈及股動脈走行區(qū)可見大量鈣化。圖4 VRT圖像 左側(cè)股動脈完全閉塞、不顯影，較多側(cè)支血管與股動脈相連。圖5、6 VRT圖像顯示脈復(fù)生治療前后療效對比圖。圖5、6治療前后右股動脈起始部血管最狹窄處橫斷面面積的變化（11.8mm2—18.6mm2）圖6白箭頭為一條纖細的新生側(cè)支血管。

本研究擬設(shè)三個等級作為MSCTA評價脈復(fù)生治療ASO的療效標準：1、影像顯效：血管最狹窄處橫斷面面積及管徑、病變血管周圍附著肌肉CT值、病變血管周圍側(cè)支循環(huán)數(shù)目中三項觀察指標均有變化。2、影像有效：血管最狹窄處橫斷面面積及管徑、病變血管周圍附著肌肉CT值、病變血管周圍側(cè)支循環(huán)數(shù)目中二項或一項觀察指標有變化。3、影像無效：血管最狹窄處橫斷面面積及管徑、病變血管周圍附著肌肉CT值、病變血管周圍側(cè)支循環(huán)數(shù)目三項觀察指標均沒變化。

表1 治療前后臨床癥狀、體征積分變化對比（—x±s）

表2 治療前后MSCTA三項觀察指標的變化對比（±s）

表2 治療前后MSCTA三項觀察指標的變化對比（±s）

注：*正常參考值：1、若患者一側(cè)血管病變，則取患者對側(cè)血管的測量值為正常參考值。2、若患者兩側(cè)血管均有病變，則取患肢病變血管以上5cm范圍內(nèi)的血管為正常參考值，同一血管多點取樣再取平均值。與治療前相比，P<0.05。

影像觀察指標 正常參考值* 治療前 治療后病變股動脈管徑 6.4±0.37mm 3.7±0.45mm 4.8±0.36mm病變股動脈橫斷面積 41±4.2mm2 11±3.6mm2 18±5.2mm2血管周圍附著肌肉CT值 55±2Hu 67±3Hu 80.6±3Hu血管周圍側(cè)支循環(huán)數(shù)目 0 2.2±1.62 3.6±1.74

表3 臨床療效與影像療效的關(guān)聯(lián)性分析

統(tǒng)計方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行隨機對照t檢驗，以P<0.05認為有差異。關(guān)聯(lián)性分析采用χ2檢驗方法。

結(jié) 果

2.1 臨床療效觀察 本組病例治療前后的臨床癥狀、體征變化，見表1。根據(jù)t檢驗方法分析，得P值<0.05，認為治療前后有顯著性差別。結(jié)合1995年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會修訂的ASO診斷及臨床分期標準，本組臨床療效評價結(jié)果為：臨床顯效15例，臨床有效27例，臨床無效6例。

2.2 影像療效觀察 本組病例治療前后的MSCTA三項指標指標變化，觀察部位：股動脈，見表2。根據(jù)t檢驗方法分析，得P值<0.05，認為治療前后觀察指標有變化，有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)合本次科研設(shè)立的影像療效觀察標準，本組影像療效評價結(jié)果為：影像顯效13例，影像有效29例，影像無效6例。

2.3 臨床療效與影像療效的關(guān)聯(lián)性分析 根據(jù)χ2檢驗方法分析，查χ2界值表（χ2=0.211、v=2），得P>0.75，臨床療效與影像療效有關(guān)聯(lián)性，兩者無統(tǒng)計學(xué)差異。

討 論

ASO屬于祖國醫(yī)學(xué)的“脫疽”范圍[9]，中醫(yī)治療ASO以辨證論治為主，活血化瘀法貫穿始終，常配合活血化瘀之方劑，從而建立側(cè)支循環(huán)、改善肢體血運。我院自行研制中藥制劑——脈復(fù)生，是由熟地、牛大力、牛膝、當歸、黨參等組成，功能重在養(yǎng)血、活血化瘀通絡(luò)，20多年來臨床廣泛用于血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化閉塞癥、糖尿病肢體動脈閉塞癥等周圍血管疾病，經(jīng)證明療效確切。周毅平等[10]應(yīng)用脈復(fù)生、脈得安治療血栓性淺靜脈炎88例取得較好的臨床療效?，F(xiàn)代藥理研究證實，脈復(fù)生能較好地對抗ADP誘導(dǎo)的血小板聚集和對抗大白鼠實驗性血栓的形成；又能非常明顯地促進大白鼠纖維蛋白的溶解，提示了對紅、白兩種血栓均有作用，而且在紅、白血栓混合同時存在的情況下，應(yīng)用脈復(fù)生的意義則更大。脈復(fù)生對動脈血管內(nèi)皮細胞的凋亡有明顯抑制作用。目前對于ASO臨床療效的評價一直沿用1995年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管病專業(yè)委員會制定的標準。本次研究顯示，從臨床癥狀、體征的治療前后對比來看，脈復(fù)生對肢體發(fā)涼、靜息痛、間歇性跛行、麻木、膚色異常、潰瘍愈合等癥狀有明顯改善，結(jié)合t檢驗方法分析，故本次臨床療效評價結(jié)果為：臨床顯效15例,臨床有效27例,臨床無效6例。

查閱有關(guān)文獻，到目前為止仍沒有MSCTA評價ASO臨床療效標準的報道。本科研根據(jù)脈復(fù)生對血管硬化的確切療效（脈復(fù)生對紅白兩種血栓的溶解作用、脈復(fù)生對動脈血管內(nèi)皮細胞的凋亡有明顯抑制作用），將病變血管的狹窄處橫斷面積及管徑、病變血管周圍附著肌肉的CT值變化、病變血管周圍側(cè)支循環(huán)數(shù)列為本次影像觀察的指標。研究顯示MSCTA的三項觀察指標能客觀、準確的顯示病變血管治療前后的細微變化，再結(jié)合t檢驗方法分析，故本次影像療效評價結(jié)果為：影像顯效13例,影像有效29例,影像無效6例。

上述兩組療效評價方法，各有其特點；本次研究根據(jù)兩組療效評價結(jié)果進行關(guān)聯(lián)性分析，發(fā)現(xiàn)脈復(fù)生治療動脈硬化閉塞癥的傳統(tǒng)臨床療效評價與影像療效評價有關(guān)聯(lián)性，兩者的評價效果無統(tǒng)計學(xué)差異。由此我們認為多層螺旋CT血管成像技術(shù)可作為一項新的療效評價指標；過往，傳統(tǒng)臨床療效評價需要有經(jīng)驗的醫(yī)師通過治療前后所做的體格檢查評分所得，人為因素（如前后檢查醫(yī)師不同、醫(yī)師個人的診斷標準不同等）造成臨床實際療效有所偏差將不可避免；而多層螺旋CT血管成像技術(shù)三項觀察指標的測量數(shù)據(jù)將有效地避免上述人為誤差，能更科學(xué)、更客觀評價下肢ASO的臨床療效。

多層螺旋CT血管成像技術(shù)是多層螺旋CT取得的最有影響力的進步之一，它使用薄層CT掃描及多種影響后處理技術(shù)獲取血管圖像,具有獨特的優(yōu)勢[11]，在臨床應(yīng)用的許多方面，MSCTA不僅可部分取代DSA（圖1、2），還可以彌補彩色多普勒超聲不能顯示血管全貌的不足，現(xiàn)已廣泛用于腦血管、心血管、肺動脈、腹腔血管及下肢血管的評價[12-14]。MSCTA的技術(shù)主要有：最大密度投影（圖3）、曲面重建、容積再現(xiàn)技術(shù)（圖4）、表面遮蓋法等，其中VRT在下肢動脈成像中是最主要的手段，VRT可三維顯示下肢動脈全貌，直觀地顯示管腔狹窄的部位、長度及與鄰近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并可清晰顯示側(cè)枝循環(huán)，在下肢動脈系統(tǒng)疾病的顯示中，VRT是最有價值的[15、16]。Addis等[17]研究認為VRT對顯示直徑2-4mm的小血管準確性高，是顯示血管節(jié)段性狹窄和閉塞的最佳技術(shù)。VRT能從薄層掃描所得的容積數(shù)據(jù)里，準確的檢測出“血管最狹窄處橫斷面面積及管徑”、“病變血管周圍附著肌肉CT值”、“病變血管周圍側(cè)支循環(huán)數(shù)目”三項指標數(shù)據(jù)，對病變血管進行科學(xué)、客觀、準確療效評價（圖5、6），有效避免了人為干擾因素，有助于臨床醫(yī)生及時、準確地把握病情，為制定下一步治療方案提供科學(xué)參考依據(jù)。

因此，通過對脈復(fù)生治療下肢動脈硬化閉塞癥的臨床及影像療效進行相關(guān)對比分析，表明動脈硬化閉塞癥的傳統(tǒng)臨床療效與影像療效的評價效果基本相同；而現(xiàn)代影像學(xué)的新技術(shù)MSCTA對ASO的療效評價更為科學(xué)、客觀、準確，對臨床治療、預(yù)后具有重要應(yīng)用價值。

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