張 勇，楊志敏，張 強，崔文慶，楊志芳，方清艷

(云南省疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650022)

艾滋病在我國的流行已進入快速增長期，云南省是艾滋病流行的重點省份之一，隨著報告HIV感染人數(shù)的增加, 衛(wèi)生、公安、司法等系統(tǒng)的工作人員職業(yè)暴露的機會也隨之增加。雖然經(jīng)粘膜表面暴露感染HIV的幾率僅為 0.09%[1]，但因艾滋病目前尚無有效疫苗及治愈方法，HIV職業(yè)暴露和防護一直是人們高度重視的問題之一。文章對云南省2005年～2010年以來發(fā)生的職業(yè)暴露個案進行分析，并對其危險性及實施暴露后預(yù)防(PEP)措施探討如下。

1 對象與方法

1.1 對象

云南省2005年～2010年16個州市報告的職業(yè)暴露者1138人。

1.2 方法

1.2.1 個案登記

按照《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》(2009年版，以下簡稱《規(guī)范》)的“艾滋病實驗室安全防護和職業(yè)暴露預(yù)防”要求和方法, 對暴露者進行個案調(diào)查并填寫“艾滋病職業(yè)暴露人員個案登記表”，個案均由當?shù)丶部刂行倪M行登記存檔；從暴露源情況和暴露類型出發(fā), 對暴露的危險性進行評估, 根據(jù)評估結(jié)果和本人意愿確定是否用藥。采集暴露者當天、4 周、8 周、12 周和6個月血液3ml 做HIV抗體檢測，經(jīng)過6個月觀察，陽性者繼續(xù)觀察并進一步做確證實驗，陰性者排除暴露后感染。

1.2.2 暴露級別

按照《規(guī)范》“艾滋病實驗室安全防護和職業(yè)暴露預(yù)防”要求分級。

1.2.3 暴露后預(yù)防處理

發(fā)生職業(yè)暴露后,主要是進行清洗或消毒處理。

1.2.4 暴露后藥物干預(yù)

對每個暴露者都進行HIV 感染相關(guān)知識的宣傳, 并告知評估結(jié)果。根據(jù)暴露源的情況和暴露類型，對暴露的危險性進行評估，依據(jù)評估結(jié)果和本人意愿確定是否需要服藥。根據(jù)評估結(jié)果實施兩種用藥方案:基本用藥程序，即雙汰芝300 mg/次，每日2 次，連續(xù)服用28天；強化用藥程序，即雙汰芝聯(lián)合佳息患（蛋白酶抑制劑）800 mg/次，每日2 次，連續(xù)服用28天。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)暴露基本情況

2005年～2010 年共接到職業(yè)暴露個案1138人， 各年報告職業(yè)暴露人數(shù)分別為113人、118人、96人、257人、271人和283人，呈遞增趨勢。累計報告的職業(yè)暴露者中，男性465人，女性673人；平均年齡31.9歲，最小14歲，最大69歲；職業(yè)構(gòu)成中，護士占34.9%，醫(yī)生占33.7%，公安司法人員占21.3%，詳見表1。

表1 2005年～2010年發(fā)生職業(yè)暴露人員的職業(yè)構(gòu)成情況

2.2 暴露方式

職業(yè)暴露在醫(yī)院主要為實施手術(shù)、采血、麻醉、輸液護理、檢測過程中被手術(shù)、采血、輸液器械劃傷、刺傷或者是血液污染皮膚或粘膜；在公安司法系統(tǒng)，主要為抓傷、咬傷、刺傷或血液污染皮膚、粘膜。暴露的方式主要是針刺傷、血液或分泌物接觸皮膚或粘膜、抓傷等，其中針刺傷647例（56.9%），血液或分泌物接觸皮膚或粘膜305例（26.8%），抓傷96 例（8.4%），詳見表2。

表2 2005年～2010年發(fā)生職業(yè)暴露方式情況

2.3 暴露級別及暴露源情況

從暴露的級別看，發(fā)生I級暴露人數(shù)為560人，占49.2%；發(fā)生Ⅱ級暴露人數(shù)為293人，占25.7%；發(fā)生Ⅲ級暴露人數(shù)為12人，占1.1%（詳見表3）。暴露源感染情況，輕度649例，占57.1%；重度272例，占23.9%；暴露不明216例，占19.0%。

表3 2005年～2010年發(fā)生職業(yè)暴露級別情況

2.4 PEP治療和暴露后檢測結(jié)果

在暴露發(fā)生后根據(jù)評估結(jié)果和本人意愿，除164人未服藥外，有 86%的人同意采用基本用藥程序或強化用藥程序進行于預(yù)治療，其中803人完成了28天的服藥程序。暴露者分別被要求在暴露后0周、4周、8周、12周、6個月檢測HIV抗體,隨訪到檢測結(jié)果均為陰性，無一人暴露后感染。

3 討論

云南省累計報告的HIV感染者中，很多是注射吸毒人員，他們中一些人由于吸、販毒或參與違法犯罪活動被公安司法機關(guān)羈押，公安司法人員在與他們接觸過程中，會發(fā)生一些咬傷、抓傷等情況。由于醫(yī)務(wù)人員長期工作在與HIV感染者密切接觸的第一線，發(fā)生職業(yè)暴露的概率明顯高于其他人群。因此，一旦發(fā)生因職業(yè)暴露而感染 HIV，可能對醫(yī)務(wù)人員或公安司法人員、所在單位和社會造成嚴重影響。

從研究報告情況看，發(fā)生職業(yè)暴露主要集中在護士、醫(yī)生（占68.6%）和公安司法人員（占21.3%）；暴露的方式主要是針刺傷647例（占56.9%），血液或分泌物接觸皮膚或粘膜305例（占26.8%），抓傷96 例（占8.4%），與國內(nèi)有關(guān)報告的暴露事故相似[2~3]。因此，這種高危險性的暴露方式應(yīng)引起高度重視。

有文獻報告，醫(yī)務(wù)人員在工作中被HIV血液污染的針頭或其他器械刺傷皮膚會有0.3%感染危險，感染的可能性與針頭刺入的位置、注入被污染的血量、血中 HIV的 RNA水平及原患者疾病嚴重程度相關(guān)聯(lián)[4]。在醫(yī)務(wù)工作中提倡普遍性防護原則, 將醫(yī)療衛(wèi)生人員接觸到患者血液和感染性體液的危險性減少到最低程度, 是預(yù)防因職業(yè)暴露而發(fā)生的HIV感染的關(guān)鍵。加強臨床醫(yī)務(wù)人員、公安司法人員對艾滋病及其相關(guān)知識的全員培訓(xùn)，暴露后及時使用預(yù)防用藥，可有效阻斷艾滋病職業(yè)暴露后感染的發(fā)生。

值得慶幸的是云南省5年來應(yīng)用用藥程序進行干預(yù)治療的803名暴露者，經(jīng)過在暴露后0周、4周、8周、12周、6個月檢測HIV抗體均為陰性，無一人暴露后感染。

根據(jù)暴露的現(xiàn)狀實施相應(yīng)的暴露后預(yù)防對策, 具有十分重要的意義。如發(fā)生暴露后應(yīng)立即用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水清洗黏膜，有傷口者應(yīng)在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。在受傷部位的傷口沖洗后，用消毒液（如75%乙醇或0.5%碘伏）進行消毒，被暴露的黏膜，應(yīng)當反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈，并立即向單位負責人和當?shù)丶膊】刂浦行膱蟾?，及時向有關(guān)專家咨詢并請專家進行風險評估，必要時服用抗病毒藥物進行預(yù)防性治療。

[1] CDC. Public Health Service guidelines for t he management ofHealth-care worker exposures to HIV and recommendations for post exposure prophylaxis[J].MMWR,1998,47(27):1.

[2] 強來英,張桂云,蔣 巖,等.我國 HIV職業(yè)暴露的危險性分析[J].中國輸血雜志,2006,19(6):449-451.

[3] 黎 鋒,劉 偉,楊秋玲.廣西HIV職業(yè)暴露風險性初探[J].應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2010,16(4):249-250.

[4] Marcus R.S.surveillane of health care workers exposed to blood patients infected with the HIV. New Eng J Med，1988,319:1118.