劉 靜，王婷婷，鄒 鈺

（1.云南大學公共管理學院，云南 昆明 650091；2.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學生物學研究所，云南 昆明 650118；3.云南省醫(yī)學信息研究所，云南 昆明 650118）

共用針具靜脈注射吸毒是靜脈注射目標人群（IDU）感染艾滋病病毒(HIV) 的重要原因。共用針具行為的普遍存在, 造成靜脈注射目標人群中較高的艾滋病病毒感染率, 同時也是靜脈注射目標人群中嚴重的丙肝及乙肝感染的主要危險因素。針具交換通過為靜脈注射吸毒人群提供清潔的針具、回收被污染的針具，從而減少吸毒者共用針具，降低感染艾滋病病毒的機會。同時，通過針具交換項目接觸目標人群，與他們保持聯(lián)系，對他們進行安全注射教育，為他們提供清潔針具。在這一過程中，還可以為他們提供預防疾病的知識、社會支持、心理輔導和醫(yī)療服務，減少他們的高危行為，預防經(jīng)血液傳播的各種疾病，如艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎等。清潔針具交換已成為當前全世界預防靜脈注射目標人群感染艾滋病病毒的重要措施之一[1]，云南省的一項調(diào)查表明, 有87.15 %的目標人群經(jīng)常與別人共用針具[2]。許多國家已經(jīng)證明,在吸毒人群中開展清潔針具交換,可以有效地減少目標人群共用針具等高危行為,達到預防和控制艾滋病流行的目的[3]。

1 國外清潔針具交換的現(xiàn)狀

研究表明，共用未經(jīng)消毒、被人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者污染的針具是導致目標人群感染艾滋病病毒的直接原因之一。在吸毒人群中開展清潔針具交換等干預活動,有助于提高目標人群對艾滋病防治知識的認識水平,從而減少共用針具及毒品流通和感染艾滋病的機會,達到預防控制艾滋病的目的[4,23]。

1.1 清潔針具交換的起源

針具交換項目1984年開始于荷蘭的阿姆斯特丹，是為了預防靜脈注射目標人群中乙肝的流行[4,16]。此后，隨著靜脈注射目標人群中出現(xiàn)日益嚴重的艾滋病病毒及丙肝感染,針具交換在世界許多國家得以產(chǎn)生和發(fā)展[4,16]。但是在不同的國家，其發(fā)展情況各有特點。加拿大、英國、澳大利亞、新西蘭、瑞士、西班牙、法國、德國將清潔針具的銷售、分發(fā)及交換工作作為遏制艾滋病流行的主要措施。加拿大聯(lián)邦政府早在1989年就為針對靜脈注射吸毒人群開展的包括針具交換在內(nèi)的艾滋病綜合預防項目提供了資金援助。至1993年2月，加拿大已經(jīng)有28個城市在開展針具交換項目，且所有項目均是合法的。為了保證靜脈注射目標人群更方便地獲得針具，德國、意大利、丹麥和荷蘭率先使用自動售貨機來銷售或交換針具[4,16]。

目前，在加拿大、澳大利亞、英國和荷蘭等國家，政府為針具交換提供資金援助，但在美國，聯(lián)邦經(jīng)費仍被禁止用來支持針具交換。美國的針具交換項目盡管面臨困難，但數(shù)量卻在逐年增加，服務范圍也在擴大。美國第一個提供綜合服務的針具交換項目于 1988年開始于Tacoma，至1993年9月，在30個美國城市中,運轉(zhuǎn)著37個針具交換項目。至1998年底，已經(jīng)擴展到38個州的80多個城市，項目數(shù)量發(fā)展為113個[5,13]。

東歐、中歐及前蘇聯(lián)的一些國家，感染艾滋病病毒基本上由靜脈注射毒品而引發(fā)。從1995年開始的國際降低危害發(fā)展項目(International Harm Reduc-tion Development，簡稱 IHRD)在東歐、中歐及前蘇聯(lián)等 20多個國家開展了100多個降低危害項目，而這些項目基本上都包含了針具交換的內(nèi)容。IHRD在1999年加大了工作力度，1999年所資助針具交換項目及美沙酮維持治療項目是1998年的4倍[5,12]。

總體來說，絕大多數(shù)的針具交換項目不允許靜脈注射目標人群在項目的服務場所注射毒品。但目前在歐洲的10多個城市，已經(jīng)開始為目標人群提供安全注射室，并且可從安全注射室獲得清潔針具、保健信息及各種醫(yī)療服務[4,12]。

1.2 清潔針具交換執(zhí)行中面臨的問題

針具交換的過程中主要存在的困難就是對針具交換項目的合法性存在著很大的爭議，爭議的核心在于針具交換是否可以有效降低艾滋病的感染，是否會促進毒品使用?

由于不同國家不同地區(qū)有各自不同的相關法律，故而不同地區(qū)的針具交換項目的合法程度就有明顯的差別[4,8,10]。根據(jù)項目的合法程度，可以將其分為3類：（1）合法的，有法律規(guī)定允許操作針具交換項目，或政府有明確的態(tài)度表示支持。目前在加拿大、澳大利亞的所有針具交換項目都是合法的；（2）不合法，但得到當?shù)貦?quán)威機構(gòu)許可。美國不少針具交換項目屬于這種類型；（3）不合法，得不到當?shù)貦?quán)威機構(gòu)許可，只能進行地下活動。

比較起來，合法的針具交換項目可以得到更多的資金援助，開展更為廣泛的、形式多樣的健康服務，可以設立固定的針具交換點、對針具交換對象實行有效的管理，易于與別的健康服務部門建立正式合作協(xié)議，為目標人群推薦理想的戒毒機構(gòu)。不合法項目往往面臨經(jīng)費短缺的困難，只能開展有限的服務。

1.3 清潔針具交換運行的現(xiàn)狀

目前世界上有 77個國家和地區(qū)提供了不同水平的針具交換項目[1,21]。但是，在開展吸毒人群降低危害方面，沒有一個固定的、可以照搬的模式，開展綜合干預，是有效控制藥物濫用和預防艾滋病蔓延的重要策略。

2 國內(nèi)清潔針具交換的現(xiàn)狀

截至2010年6月底，全國登記吸毒人員共143.7 萬余人；其中濫用阿片類毒品104.5 萬余人，占72.7%，共用針具的現(xiàn)象在靜脈注射目標人群中比較普遍[8,15]。我國自 1997年在云南省隴川縣開展的社區(qū)預防青少年吸毒、預防控制艾滋病流行項目中，首次開始嘗試向注射吸毒人群提供清潔針具。當時此舉獲得了隴川縣吸毒人群的歡迎。隨后，在世界艾滋病基金組織及各種國際合作項目的資助與支持下，先后在廣東、廣西、云南、四川、新疆、湖南、貴州等省(自治區(qū)) 陸續(xù)開展了清潔針具交換[7,10]。自2005 年開始，國家中央財政專項轉(zhuǎn)移支付經(jīng)費中涵蓋了“針具交換項目”費用，2005年～2007年間在吸毒問題較為嚴重的市/縣增設清潔針具交換點。2009 年度全國有清潔針具交換點962個，月均參加針具交換人數(shù)為39075 人,全年發(fā)放針具約1300 萬只，回收1198 萬只[15]。

2.1 清潔針具交換理念與運行情況

我國的針具交換項目是在吸毒人群中推廣安全注射觀念，保證一次性針具供應，回收目標人群用過的針具，達到減少注射吸毒人群共用針具吸毒現(xiàn)象，從而控制艾滋病病毒在吸毒人群中傳播。推廣安全注射的觀念主要是通過目標人群同伴教育，發(fā)放宣傳材料和組織吸毒人員培訓。保證一次性針具供應主要是通過同伴外展服務進行的針具交換、以門診或藥店為依托的針具交換、藥店和門診的零售?；厥漳繕巳巳河眠^的針具主要是在開展針具交換時回收，或者專門組織人員（如目標人群或其他人員）在目標人群經(jīng)常注射毒品的地點收集廢棄針具[8,12,14]。

針對社區(qū)中的目標人群，通過開展針具交換、性病艾滋病防治宣傳教育等一系列干預活動，提高社區(qū)內(nèi)吸毒人員艾滋病和性病的防治知識知曉率及自我保護意識，達到目標人群不共用針具，減低吸毒危害的目的。同時，對當?shù)貜氖鹿?、戒毒工作的技術(shù)人員和社區(qū)管理人員進行培訓，提高其專業(yè)素質(zhì)。

我國的針具交換工作的基本模式是：建立交換點,發(fā)展同伴教育員,發(fā)放與回收針具[8,13]。干預工作的地點包括戒毒所內(nèi)和目標人群經(jīng)常出沒的社區(qū)，采取的干預方式主要是在戒毒所內(nèi)開展宣傳教育活動以及社區(qū)中的干預。主要包括：以項目工作人員實施為主，由項目工作人員直接向目標人群發(fā)放針具和宣傳材料并回收針具；通過在靜脈注射吸毒人群中開展同伴教育實施針具交換；與當?shù)氐淖栽缸稍儥z測(VCT)工作結(jié)合，向靜脈注射吸毒者提供可獲得的、及時的、有質(zhì)量的、可持續(xù)的VCT 服務這三種模式。

2.2 執(zhí)行中面臨的困難

全國現(xiàn)有17個省開展針具交換工作，覆蓋204個縣（區(qū)），參加針具交換人數(shù)約有4萬余人。不少地區(qū)在開展針具交換工作過程中遇到了一定的困難和風險,例如：當?shù)卣蛴嘘P部門對針具交換工作重視不足,支持力度不夠；針具交換同伴教育員存在素質(zhì)偏低、誠信度低、難以管理等特性,且參與販毒或盜竊等違法行為時有發(fā)生；目標人群的團伙限制了同伴教育員的活動范圍,其干預覆蓋面及效果有待進一步評估；針具交換工作不規(guī)范；缺乏科學評估；缺乏可持續(xù)發(fā)展機制等問題。在針具交換工作中存在的困難主要集中在以下三個方面[13,17,18]：

2.2.1 工作人員遇到的困難

工作人員是針具交換工作的制度設計者、組織實施者、監(jiān)督評估者，其工作過程中存在困難主要集中在工作的支持性環(huán)境不足；對靜脈注射吸毒情況了解不多，對工作質(zhì)量沒有直接控制權(quán)；對同伴教員的控制力不夠；對同伴教育員工作缺乏有效的監(jiān)督手段以及可利用資源有限等方面。

由于目前針具交換工作在我國法律法規(guī)中尚無明確規(guī)定，少數(shù)人對其合法性存在質(zhì)疑，公安和衛(wèi)生部門的協(xié)調(diào)機制難以建立，導致針具交換工作支持性環(huán)境不足。靜脈注射吸毒人群隱蔽性強，怕公安抓，不愿暴露自己身份；加上工作人員數(shù)量有限，沒有時間、精力深入開展工作，有的甚至怕與靜脈注射吸毒人群接觸，存在畏難情緒，導致了工作人員在工作過程中與同伴教育員接觸較多，而與靜脈注射吸毒人群面對面接觸不夠。同時，工作人員對同伴教員的控制力不夠?qū)е峦榻虇T不遵守制度、不聽指揮、不完成任務的現(xiàn)象也時有發(fā)生。由于針具交換工作對靜脈注射吸毒進行干預等環(huán)節(jié)大都是由同伴教育員單獨完成的，雖然采取了一些監(jiān)督措施，但監(jiān)管成本高、方法復雜、效果有限。加上政策、人力、財力等資源有限，導致工作人員難以深入開展工作。

2.2.2 同伴教育員遇到的困難

同伴教育員是針具交換的實施者,對針具交換工作質(zhì)量產(chǎn)生最直接影響。然而在工作過程中，由于同伴教育員隊伍不穩(wěn)定，缺乏工作動力，不愿接受規(guī)范管理和更多任務；同時其本身對有關間接共用針具、安全注射、交流、說服等知識與技巧掌握不多，加上主要采取電話通知方式與靜脈注射吸毒人員聯(lián)系，針具交換過程簡單匆忙，干預時間不足等客觀因素的影響，造成同伴教育員在工作中存在著工作積極性不高，時間和精力有限，防治知識和技能不足以及與靜脈注射吸毒人群的聯(lián)系比較松散等問題。

2.2.3 靜脈注射吸毒人群的需求及困難

靜脈注射吸毒人群是針具交換工作的干預對象,其對該項工作的了解、認同與參與決定干預成效的高低。靜脈注射吸毒人群的特性給針具交換工作帶來許多困難與阻力。首先，由于靜脈注射吸毒人群的社會邊緣性、隱蔽性、小團體封閉性等影響著信息傳遞，使得他們不知道針具交換的相關信息。其次，靜脈注射吸毒人群感覺交換針具麻煩、不方便，且購買針具便宜、容易獲得，導致他們不愿意參加針具交換，也失去了接受宣傳培訓和干預服務的機會。再次，靜脈注射吸毒人群怕暴露身份被公安抓，以至于不敢接受針具交換。

3 國內(nèi)外清潔針具交換干預實踐及評價

國外多數(shù)研究表明，針具交換(Needle and syringe exchange program ,NSEP) 工作能有效地減少目標人群的共用針具行為，參加針具交換的目標人群針具共用率顯著低于非參與者[16～17]。國內(nèi)多數(shù)研究也證實，實施NSEP 能夠有效地減少吸毒人群中共用針具行為,降低吸毒人群中艾滋病傳染的可能[18～19]。

目前，世界范圍內(nèi)還存在著對針具交換不同的爭論。吸毒屬于違法行為，不為社會所接受。提供針具是否違法以及違背社會公德，甚至有可能促使更多的人加入到吸毒中，人們因此對針具交換提出了廣泛質(zhì)疑[11,20]。然而,更多的研究表明，高水平的危險行為/因素是促進目標人群參加針具交換的積極因素[21]。國內(nèi)研究也同樣證明，針具交換既不會提高原有靜脈注射目標人群的毒品使用水平，也不會促進新的靜脈注射目標人群產(chǎn)生。人們對針具交換存在“縱容吸毒和加速艾滋病傳播”的誤解……[19]。開展針具交換不僅能顯著減少吸毒人員直接或間接共用針具的行為，還能顯著提高其安全套使用率[18]。同時它還是一種符合成本--效益原則的預防措施[22]。

我國針具交換還存在一些問題[9,16,23]：（1）由于吸毒人員缺乏預防艾滋病的相關知識，主觀上沒有認識到共用針具的危害，加上部分針具交換點距離居住區(qū)太遠，能夠進行針具交換的點和數(shù)量還遠遠沒有達到能使目標人群身邊有足夠的一次性針具的程度，并且目標人群不敢隨身攜帶針具，害怕暴露其吸毒的身份、再次被收戒等因素導致我國吸毒人群參與針具交換的比例不高。（2）工作支持性環(huán)境不足，不少人對針具交換的合法性存在質(zhì)疑,公安和衛(wèi)生部門的協(xié)調(diào)機制需進一步建立。（3）工作人員對吸毒人員了解不夠，與同伴教育人員接觸較少，不能準確掌控和監(jiān)管。同時，同伴教育員也存在與工作人員聯(lián)系較少、積極性不高、時間和精力有限的問題。（4）針具交換工作的工作人員可能會受到吸毒人員的恐嚇、威脅和傷害,或者存在被污染針具劃傷的危險，其工作有一定的風險性。

針具交換項目經(jīng)過十多年的發(fā)展,它所提供的服務已不再僅僅局限于提供清潔針具、回收使用過的針具，而是提供了一系列的健康服務，并且常通過外出宣傳這種主動接近靜脈注射吸毒者的方式來開展活動，所以為大量的感染艾滋病病毒的脆弱人群提供了獲得衛(wèi)生服務的機會。針具交換降低了不潔針具再次被使用的比例，便于回收不潔針具，改變不潔針具亂丟的狀況，進一步降低了由于亂丟針具引起的意外傷害。

總之，針具交換是針對靜脈注射吸毒人員的有效預防艾滋病的措施，能夠有效地減少吸毒人群的危險行為，控制艾滋病病毒在該人群中的傳播，對于降低因靜脈注射吸毒所引發(fā)的災難性后果以及發(fā)展更安全、更健康、更和諧的社區(qū)至關重要。

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