段占祺，應(yīng)桂英

（四川省衛(wèi)生信息中心，四川 成都 610041）

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）[1]、國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》（國發(fā)〔2009〕12號(hào)）[2]及《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號(hào)）[3]指出，要建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，采取有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，加大政府投入，規(guī)范收支管理，使藥品、檢查收入比重明顯下降?！秶鴦?wù)院關(guān)于印發(fā)?十二五?期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號(hào)）[4]強(qiáng)調(diào)，以破除?以藥補(bǔ)醫(yī)?機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。同時(shí)要控制醫(yī)藥費(fèi)用增長，加強(qiáng)衛(wèi)生部門對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管控制，將次均費(fèi)用和總費(fèi)用增長率、住院床日以及藥占比等控制管理目標(biāo)納入公立醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制并作為績效考核的重要指標(biāo)。

為了探討如何控制醫(yī)藥費(fèi)用的增長、提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率、有效緩解人民群眾反映的?看病貴?問題的有效途徑，對四川省近10 a（2002～2011年）公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用的變化情況進(jìn)行分析，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來自四川省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)決策支持系統(tǒng)2002～2011年公立醫(yī)院衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)，對10 a來四川省公立醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用、出院者平均每日住院醫(yī)藥費(fèi)及住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用構(gòu)成及變動(dòng)趨勢進(jìn)行分析。

1.2 分析工具

使用四川省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)決策支持系統(tǒng)，產(chǎn)出分析表格及圖表，使用Excel進(jìn)行進(jìn)一步整合分析。

平均增長速度=（報(bào)告期數(shù)值/基期數(shù)值）開n次方-1（n =報(bào)告期年份-基期年份）。

1.3 主要名詞界定

公立醫(yī)院：包括經(jīng)濟(jì)類型為國有和集體的醫(yī)院。不包括街道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、婦幼保健院和專科疾病防治院。

2 結(jié)果與分析

2.1 門診費(fèi)用變動(dòng)及構(gòu)成情況

2.1.1 門診費(fèi)用變動(dòng)情況

2011年底，四川省公立醫(yī)院出院者門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用為152.26元，比上年增加15.41元，增長11.26%；比2002年增加100.30元，增長193.03%，近10a來平均增長速度為12.69%（詳見表1）。

2.1.2 門診費(fèi)用構(gòu)成情況

2011年底四川省公立醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用中藥費(fèi)占45.68%，檢查費(fèi)占22.25%，治療費(fèi)占13.22%（詳見表1）。自2002年以來，藥費(fèi)所占比例呈下降趨勢，從2002年的51.43%下降至2011年的45.68%，下降5.75個(gè)百分點(diǎn)（詳見圖1）。

表1 四川省公立醫(yī)院2002～2011年門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用及構(gòu)成

圖1 四川省公立醫(yī)院2002～2011年門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用構(gòu)成變化

2.2 住院病人費(fèi)用變動(dòng)及構(gòu)成情況

2.2.1 費(fèi)用變動(dòng)情況

2011年底，四川省公立醫(yī)院出院者平均每日住院醫(yī)藥費(fèi)為550.21元，住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用為6064.70元，比上年增加 659.63元，增長 12.20%；比 2002年增加3508.77元，增長137.28%，近10a來平均增長速度為10.08%（詳見表2）。

2.2.2 住院病人醫(yī)藥費(fèi)用構(gòu)成情況

2011年底四川省公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用中床位費(fèi)占4.47%，藥費(fèi)占37.33%，檢查費(fèi)占6.48%（詳見表2。自2002年以來，藥費(fèi)所占比例呈下降趨勢，從2002年的40.27%下降至37.33%，下降2.94個(gè)百分點(diǎn)；檢查費(fèi)所占比例呈上升趨勢，從2002年的6.48%上升至8.29%（詳見圖2）。

表2 四川省公立醫(yī)院2002～2011年住院病人醫(yī)藥費(fèi)用及構(gòu)成

圖2 四川省公立醫(yī)院2002～2011年住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用構(gòu)成變化趨勢

2.3 四川省與全國公立醫(yī)院費(fèi)用情況比較

四川省公立醫(yī)院 2011年門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用和住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用分別為152.26元、6 064.70元，均低于全國水平，分別少27.94元和845.20元（見表 3）。

四川省公立醫(yī)院的藥費(fèi)所占比例要低于全國水平，2011年全省門診病人次均藥費(fèi)所占比例和住院病人人均藥費(fèi)所占比例分別為 15.68%、37.33%，均低于全國51.50%和42.00%的水平，分別低5.82和4.67個(gè)百分點(diǎn)。

四川省公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用增長較快。2007～2011年四川省公立醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用平均增長速度和住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用平均增長速度分別為 12.58%和12.13%，分別比全國高3.01和2.79個(gè)百分點(diǎn)。

表3 2011年四川省與全國公立醫(yī)院費(fèi)用情況比較

2.4 醫(yī)藥費(fèi)用同社會(huì)發(fā)展情況比較

2011年底，四川省公立醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)到6064元，和2011年農(nóng)村居民人均收入（6099元）[6]基本持平，對于沒有醫(yī)療保障的居民來說，這筆費(fèi)用將是一項(xiàng)不小的負(fù)擔(dān)。

2011年底，四川省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入達(dá)到17 899元，農(nóng)村居民人均純收入6099元，與2002年相比，平均增長速度分別為 11.70%,12.53%。四川省公立醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用近 10 a平均增長速度為12.69%，略高于城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民收入增長速度，而住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用和出院者平均每日住院醫(yī)藥費(fèi)的平均增長速度分別為10.08%和9.32%，均低于城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民收入增長速度（見圖3）。

圖3 四川省公立醫(yī)院2002～2011年費(fèi)用同居民收入年均增長速度比較

3 造成公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用持續(xù)增長因素分析

3.1 經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展帶動(dòng)醫(yī)藥費(fèi)用自然上漲

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生產(chǎn)力的進(jìn)步，各項(xiàng)原材料成本增高，同時(shí)勞動(dòng)力成本也在增高，勢必導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用跟隨社會(huì)物價(jià)指數(shù)的上升而上漲。

3.2 居民醫(yī)療需求發(fā)生變化

醫(yī)療需求增加。隨著居民生活水平提高，人均壽命增長，在滿足溫飽問題后對自身的健康的需求也會(huì)增長，相應(yīng)的投入到提高個(gè)人健康方面的支出也會(huì)增加。疾病發(fā)病情況發(fā)生變化，調(diào)查顯示，慢性疾病在我國居民疾病譜中所占的比例在升高，而慢性疾病所需的醫(yī)療費(fèi)用明顯要高于其他疾病[7]。

3.3 政府投入醫(yī)院不足

長期以來，公立醫(yī)院雖然是事業(yè)單位，但政府給予的投入普遍不足，或者沒有投入，甚至有些地區(qū)的財(cái)政還需要醫(yī)院進(jìn)行支援。將公立醫(yī)院完全放置在市場化經(jīng)濟(jì)體制內(nèi)，導(dǎo)致部分公立醫(yī)院的首要目標(biāo)是贏利，羊毛出在羊身上，這部分費(fèi)用只能完全由消費(fèi)者來承擔(dān)。

3.4 新技術(shù)新材料的應(yīng)用

公立醫(yī)院為了更好地提供醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也為了更好地吸引患者就醫(yī)，大力引進(jìn)新技術(shù)、新材料，極大地提高了疾病的診斷和治療水平。但由于其技術(shù)含量較高，收費(fèi)價(jià)格往往定位也較高，這就促進(jìn)了醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。

3.5 收入分配體制不完善

近些年來，公立醫(yī)院的收入分配體制不甚完善，醫(yī)生普遍收入水平不高，甚至有些地方醫(yī)生的收入和病人繳納的費(fèi)用掛鉤，部分醫(yī)生為了提高自己的收入，不恰當(dāng)?shù)氖褂没乜鄹叩乃幬?，使藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用的比重過高，造成藥品費(fèi)用持續(xù)增長。

3.6 藥品生產(chǎn)流通秩序混亂

由于市場競爭激烈，在藥品流通過程中存在著?回扣?、?紅包?現(xiàn)象。而這些費(fèi)用最終落實(shí)在藥品零售價(jià)格上，致使藥品定價(jià)虛高，直接推動(dòng)藥費(fèi)的快速上漲。

3.7 防護(hù)性醫(yī)療和過度性醫(yī)療

由于醫(yī)療事故或糾紛的頻繁發(fā)生，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生恐懼心理，為了最大限度地減少自身利益損失，要求患者使用?高、精、尖?的醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查，致使檢查費(fèi)用大大提高。

4 建議

根據(jù)以上分析結(jié)果，為了解決公立醫(yī)院?看病貴?問題，現(xiàn)提出以下建議。

4.1 管理體制創(chuàng)新

設(shè)立專門的機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)公立醫(yī)院的資產(chǎn)管理、財(cái)務(wù)監(jiān)管和醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人的聘任，建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制。

4.2 醫(yī)藥分開

推進(jìn)醫(yī)藥分開，改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道?？紤]醫(yī)院功能定位、醫(yī)療保障基金承受能力、本地財(cái)政能力、城鄉(xiāng)居民收入水平和對價(jià)格調(diào)整的承受能力等因素合理確定。

4.3 合理調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格，加大政府投入

在成本核算的基礎(chǔ)上，合理確定醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，降低藥品和大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格，加強(qiáng)醫(yī)用耗材的價(jià)格管理。逐步取消藥品加成政策，對公立醫(yī)院由此而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償[8]。

4.4 完善醫(yī)療保障支付制度改革

完善基本醫(yī)療保障費(fèi)用支付方式，積極探索實(shí)行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，及時(shí)足額支付符合醫(yī)療保障政策和協(xié)議規(guī)定的費(fèi)用；落實(shí)醫(yī)療救助、公益慈善事業(yè)的項(xiàng)目管理和支付制度；完善補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)和道路交通保險(xiǎn)支付方式，有效減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)[9]。

4.5 深化公立醫(yī)院人事制度改革

科學(xué)合理核定公立醫(yī)院人員編制。建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度。以專業(yè)技術(shù)能力、工作業(yè)績和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完善衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評(píng)定制度。合理確定醫(yī)務(wù)人員待遇水平，完善人員績效考核制度，實(shí)行崗位績效工資制度，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作特點(diǎn)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

[1] 國務(wù)院.深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見[EB／OL].(2009-04-06)[2012-06-14].http://news.haw.cn/system/2009/04/06/050 126496-01.shtrrd．

[2] 國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)的通知[EB/OL].(2009-04-07)[2012-06-14].http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm.

[3] 衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的通知[EB/OL].(2010-02-23)[2012-06-14].http://www.moh.gov.cn/public files/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s3585/201002/46062.htm.

[4] 國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于印發(fā)?十二五?期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知[EB/OL].(2012-03-21)[2012-06-14].http://www.gov.cn/zwgk/2012-03/21/content_2096671.htm.

[5] 衛(wèi)生部.2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要[R].2012:11-12,17-18,51.

[6] 四川省統(tǒng)計(jì)局.四川統(tǒng)計(jì)年鑒(2005-2010)[EB/OL]. (2009-04-06)[2012-06-14].http://www.sc.stats.gov.cn/sctj/Default.htm?status=Main&menu=5&sub=5,false.

[7] 張 璞.2005年-2009年某院住院醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)情況的分析研究[J].中國病案,2011,12(2):42-43.

[8] 楊建南,劉勇華,尹代紅,等.1992-2001年成都市門診診療人次與病人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)變動(dòng)趨勢分析[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2007,14(2):120-122.

[9] 醫(yī)笑而過.公立醫(yī)院改革資料匯編[EB/OL].(2010-06-22) [2012-06-14].http://blog.sina.com.cn/huzhen166.