王平平，高 穎，張 揚，馬 斌

腦卒中是嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復發(fā)率高的特點，已成為我國農(nóng)村和城市人口第一位致殘和死亡的原因［1］。中醫(yī)藥是通過干預證候達到改善或治療疾病預后的目的，因此證候的動態(tài)變化與預后的關(guān)系一直是中風病診療研究的重點和難點。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本研究數(shù)據(jù)來源于“缺血性中風病證結(jié)合的診斷標準與療效評價體系研究”（973計劃），納入病例為2004年9月—2009年8月發(fā)病72h內(nèi)入住首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院等多研究中心的缺血性中風患者。其中男性506例，女性249例，共計755例，發(fā)病年齡35歲～80歲（63．39歲±10．77歲）。

1．2 診斷標準

1．2．1 疾病診斷 采用2005年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會頒布的《中國腦血管病防治指南（試行版）》腦梗死診斷部分，和1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組頒布的《中風病診斷與療效評定標準（試行）》中風病病名診斷標準。

1．2．2 證候診斷 參照2008年973計劃“缺血性中風病證結(jié)合的診斷標準與療效評價體系研究”課題組制定的《缺血性中風證候要素診斷量表》［2］。

1．2．3 殘疾標準 采用BI量表（Barthal index scale，BI）評價患者發(fā)病90天的預后，分為預后良好及預后不良兩類，以90分為界，將其轉(zhuǎn)換為二分類計量資料。提示預后不良為BI＜90分，提示預后良好為BI≥90分。

1．3 研究方法

1．3．1 數(shù)據(jù)處理 從目標數(shù)據(jù)庫中提取患者發(fā)病3d、14d、28 d、90d4個時點的中醫(yī)四診信息及發(fā)病第90天BI評分。以《缺血性中風證候要素診斷量表》的條目內(nèi)容為依據(jù)，將不同時點患者的中醫(yī)四診信息內(nèi)容進行回代，利用計算機軟件編制Microsoft SQL Server語句，客觀判斷內(nèi)風、內(nèi)火、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛證證候要素是否成立（證候要素評分≥10分，則證候成立），獲得不同時相證候要素變量。

1．3．2 變量賦值 自變量賦值：不存在某種證候要素為0，存在某種證候要素為1；因變量賦值：0為預后不良，1為預后良好。

1．3．3 研究方法 提取患者發(fā)病3d、14d、28d和90d的證候要素，根據(jù)其前后證候演變分組：證候不變組、證候消失組和證候新增組，探討不同時相（發(fā)病3d和14d、14d和28d、28d和90d）單證候動態(tài)演變與預后的關(guān)系。

1．4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS13．0，采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2．1 發(fā)病第3天和第14天單證候演變與預后的關(guān)系（見表1）內(nèi)火證證候消失組較證候不變組、證候新增組預后的差異有統(tǒng)計學意義，證候消失組預后佳；痰濕證證候消失組較證候不變組、證候新增組預后的差異有統(tǒng)計學意義，證候消失組預后佳。余單證候急性期動態(tài)演化與預后無明顯相關(guān)。

表1 發(fā)病第3天和第14天單證候演變與預后組間比較 例

2．2 發(fā)病第14天和第28天單證候演變與預后的關(guān)系（見表2） 陰虛證證候新增組較證候消失組預后的差異有統(tǒng)計學意義，證候新增組預后差。余單證候恢復早期動態(tài)演化與預后無明顯相關(guān)。

表2 發(fā)病第14天和第28天單證候演變與預后組間比較 例

2．3 發(fā)病第28天和第90天單證候演變與預后的關(guān)系（見表3） 內(nèi)風證證候新增組較證候不變組預后有統(tǒng)計學意義，證候新增組預后差；內(nèi)火證、氣虛證證候消失組較證候不變組預后有統(tǒng)計學意義，證候消失組較證候不變組預后佳；痰濕證、陰虛證單證候變化組間比較與預后無明顯相關(guān)；血瘀證證候新增組較證候不變組、證候消失組預后有統(tǒng)計學意義，證候新增組預后差。

表3 發(fā)病第28天和第90天單證候演變與預后組間比較 例

3 討 論

中風病病因病機復雜，多種因素相互作用、相互影響，病情變化迅速，不同時段證候組合十分復雜多樣。諸多學者對中風病不同時期證候特點進行探討并總結(jié)出一定規(guī)律，即隨著病程的進展，呈現(xiàn)由實到虛的變化趨勢。風證是中風病發(fā)病初時的主要證候，急性期則以火熱證和痰濕證為主，氣虛證和陰虛證從恢復期開始逐漸明顯，而血瘀證往往貫穿疾病始終，由此可見中風病證候演化是繁雜多樣的［3－5］。

本研究顯示發(fā)病第3天和第14天：內(nèi)火證、痰濕證證候消失組較證候不變組、證候新增組預后佳，余單證候變化組間比較與預后無明顯相關(guān)。提示中風病急性期影響病情輕重及近期預后的核心證候為內(nèi)火證和痰濕證?；馃崮苌L動血、上擾心神、煉液成痰、耗氣傷陰，是急性期中風病病情嚴重或加重的重要因素。中風病急性期火熱證與西醫(yī)診察指標相關(guān)性研究結(jié)果［6］亦顯示，中風病急性期患者若在發(fā)病72h內(nèi)出現(xiàn)火熱證，住院期間易發(fā)生并發(fā)癥，且神經(jīng)功能缺損評分與日常生活功能狀態(tài)評分也會較嚴重，出院時的康復情形較差。痰是人體臟腑氣血失和、津液運化失常的病理產(chǎn)物，痰濁最易蒙蔽神明、清竅，致病情遷延難愈，其即是致病因素，又是病理產(chǎn)物，是導致中風病病情反復發(fā)作的重要病理基礎(chǔ)［7，8］。

發(fā)病第14天和第28天：陰虛證證候新增組較證候消失組預后差，余單證候變化組間比較與預后無明顯相關(guān)。提示中風病患者的恢復早期陰虛證較其他單證候更易影響患者的預后。中風病的發(fā)生多在臟腑功能失調(diào)、氣血素虛的基礎(chǔ)上，隨著年齡的增長，腎陰和精血都會虧虛，腎屬水，肝屬木，水不涵木，陰不制陽，陽亢風動引為中風；加之情志失調(diào)，郁而化火，暗耗肝陰，使陰虧于下，陽亢于上，日久下虛上實，陰不制陽，陽氣升而無制，亢而化風，加重病情。若在此基礎(chǔ)上使用甘露醇等藥物過度脫水，則可致陰液更傷，陰虛不能斂陽，上亢化風，橫竄血脈經(jīng)絡(luò)，致預后不佳。目前在中風病的急性期適時、適量使用脫水劑，恢復早期注重滋陰、養(yǎng)血的治療方法也基本上得到了眾多學者的廣泛認同［9－11］。

發(fā)病28天和90天：內(nèi)風證證候新增組較證候不變組預后差；內(nèi)火證、氣虛證證候消失組較證候不變組預后佳；痰濕證、陰虛證單證候變化組間比較與預后無明顯相關(guān)；血瘀證證候新增組較證候不變組、證候消失組預后差。提示到了中風病的恢復后期，若出現(xiàn)內(nèi)風證不利于患者的近期預后，在治療干預上則更應重視對內(nèi)火證、氣虛證及血瘀證候的干預。風為百病之長，易挾他邪侵犯機體致病，致病情波動不穩(wěn)，中風病恢復期患者病情多漸趨平穩(wěn)，此時若突現(xiàn)頭暈目眩、肢體搐動等風陽上亢、橫竄經(jīng)絡(luò)的表現(xiàn)，病情有進一步加重或復發(fā)的可能?；馃崮苌L動血、煉液成痰、耗氣傷陰，可使病情加重，尤到中風病的恢復期，患者正氣已耗，陰液虧虛，無力抗邪，此時若出現(xiàn)內(nèi)火證使原本耗傷的正氣更易受損，病情加重，影響預后。中風患者多年老體衰，正氣不充，加之病后邪甚傷正、陽氣虛衰，此時若患者氣虛證候突出者，多預后不佳，若能及時益氣扶正多能獲得較好的療效［12，13］。在中風病的病理過程中，血瘀證是其基本證候，活血化瘀治療中風病歷來就被眾多醫(yī)家所重視，大量實驗研究及臨床觀察表明，活血化瘀法干預中風能明顯改善患者的微循環(huán)、血液流變學指標等，并能夠較好地促進神經(jīng)功能康復［14－16］。

單證候的動態(tài)演變確實對中風病的預后有一定的提示意義，本研究結(jié)果與臨床中風病病理過程基本上吻合，提示在急性期應注意清熱化痰通絡(luò)，恢復早期以滋陰養(yǎng)血為主，恢復后期應重視活血通絡(luò)、扶正固本，同時干預風邪、火邪等易致中風病情加重甚至復發(fā)的證候因素。在本研究的基礎(chǔ)上，依據(jù)循證醫(yī)學及臨床流行病學的原則，多學科合作探索符合中醫(yī)特點的科研方法與數(shù)據(jù)處理方式，進一步揭示中風病多證候不同時相分布及演變規(guī)律，對準確把握證候變化，切實提高中風病患者的臨床療效意義深遠。

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