王萬糧，東 洋，劉俊麗

腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）及其氮末端前體物質(zhì)（NT－proBNP）現(xiàn)已作為心力衰竭（heart failure，HF）的血漿標(biāo)志物，用于HF的診斷、危險度分層并指導(dǎo)治療與判定預(yù)后。半胱氨酸蛋白酶抑制劑C，即胱抑素C（Cystatin C，Cys C）是反應(yīng)早期腎功能損傷的敏感指標(biāo)，與血肌酐相比，Cys C很少受年齡、性別、肌肉體積影響，被認(rèn)為是優(yōu)于血清肌酐的腎小球濾過率的標(biāo)志。本研究旨在探討冠心病心衰患者NT－proBNP與Cys C可能存在的相關(guān)性，觀察阿托伐他汀對上述指標(biāo)的影響，評估冠心病心衰患者使用他汀的獲益情況。

1 資料與方法

1．1 病例選擇 入選我院2008年6月—2011年12月心血管內(nèi)科住院冠心病心力衰竭患者137例（HF組），男性83例，女性54例；年齡65．5歲±10．8歲。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲心動圖或冠狀動脈造影及慢性收縮性心力衰竭診斷治療指南綜合診斷［1］，確診為冠心病心力衰竭，心功能按美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ級～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕性心臟病、心肌病等其他心臟疾病患者；嚴(yán)重肝腎衰竭（血肌酐＞178μmol／L）；未經(jīng)控制的高血壓患者，其收縮壓≥180 mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；1個月內(nèi)急性心肌梗死；3個月內(nèi)進(jìn)行心臟移植術(shù)、血管重建術(shù)、心臟起搏器植入術(shù)；惡性腫瘤、自身免疫性疾病等患者。另入選冠心病無心衰患者45例（CHD組），男性25例，女性20例；年齡63．7歲±10．5歲。

1．2 用藥方法 所有入選病例均接受規(guī)范的基礎(chǔ)治療，酌情給予利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、洋地黃、擴(kuò)血管藥物等，在此基礎(chǔ)上HF組給予阿托伐他汀鈣 （商品名立普妥，輝瑞制藥有限公司）20mg／d。

1．3 生化指標(biāo)檢測 所有入選患者均于開始藥物治療前及用藥7d后抽取靜脈血4mL。NT－proBNP和Cys C檢測采用7170S日立全自動生化分析儀，Cys C試劑盒由美國貝克曼公司提供，NT－proBNP試劑盒由美國Biomedical公司提供。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS13．0軟件分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換達(dá)到正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗及Mann－Whitney U檢驗；兩兩比較采用SNK檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗；相關(guān)分析選用Pearson相關(guān)。

2 結(jié) 果

2．1 根據(jù)心功能分組患者一般情況及NT－proBNP和Cys C水平比較 與CHD組比較，冠心病心力衰竭心功能各組NT－proBNP水平均明顯增高（P＜0．05）；Cys C水平隨心功能嚴(yán)重程度逐漸增高，但僅NYHAⅣ級組與CHD組及NYHAⅡ級組相比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。詳見表1。

表1 心功能分組患者一般情況及NT－proBNP、Cys C水平比較

2．2 他汀分組NT－pro BNP、Cys C等比較 非他汀組，因各種原因不能應(yīng)用他汀患者29例，男性16例，年齡65．2歲±11．0歲；他汀組108例，男性67例，年齡65．8歲±10．3歲。與治療前相比，他汀組血脂水平有所降低（P＜0．05），NT－proBNP及Cys C水平明顯減低（P＜0．05）。詳見表2。

表2 他汀組及非他汀治療組NT－proBNP、Cys C水平（±s）

表2 他汀組及非他汀治療組NT－proBNP、Cys C水平（±s）

組別 n TC mmol／L TG mmol／L LDL－C mmol／L HDL－C mmol／L NT pg／mL Cys C mg／L他汀組 治療前 108 5．40±0．56 1．89±0．34 4．13±1．71 1．12±0．32690．5±489．2 3．87±1．39治療7d后 108 4．76±0．75 1．74±0．42 3．87±1．27 1．13±0．22 477．3±400．51）2） 2．30±1．411）2）非他汀組 治療前 29 5．27±0．60 1．90±0．41 4．37±1．86 1．15±0．36 667．4±508．2 3．90±1．42治療7d后 29 5．25±0．63 1．91±0．39 4．23±1．75 1．14±0．28 547．6±412．8 3．33±1．36與本組治療前比較，1）P＜0．05；與非他汀組治療后比較，2）P＜0．05

2．3 冠心病心衰患者NT－proBNP、Cys C相關(guān)性分析NT－proBNP與Cys C呈正相關(guān)（r＝0．529，P＜0．001）。

3 討 論

本研究結(jié)果提示，對于冠心病心衰患者NT－proBNP與Cys C水平同左心功能密切相關(guān)，短期應(yīng)用阿托伐他汀即可起到保護(hù)腎功能作用。

BNP主要來源于心肌細(xì)胞，BNP經(jīng)裂解后生成具有生理活性的BNP和無活性的代謝產(chǎn)物NT－proBNP，同BNP相比，NT－proBNP分子量大，半衰期長，受藥物影響較小，便于監(jiān)測。在心室的張力及負(fù)荷增加時BNP和NT－proBNP升高，與心功能分級以及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）有良好相關(guān)，高水平BNP濃度是提示心功能預(yù)后不良的重要生化指標(biāo)［2］。Cys C是一種內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶抑制劑，屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族，存在于所有類型細(xì)胞中，有核細(xì)胞都能穩(wěn)定地產(chǎn)生。Cys C含122個氨基酸，相對分子量較低，能夠自由通過腎小球濾過膜，腎小管不分泌，而且不受性別、肌肉量等因素的影響，也不受大多數(shù)藥物及炎癥的影響，被認(rèn)為是理想的反映腎小球濾過率的靈敏標(biāo)志物。心衰時，早期腎灌注壓下降，腎小球濾過率下降，濾過膜通透性增加，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS），通過多種機(jī)制促進(jìn)腎臟對水鈉的重吸收，增加循環(huán)血量，提高器官灌注，使心臟前后負(fù)荷加重［3］，上述原因可致BNP和Cys C水平在心衰時均增加。尤其在嚴(yán)重心衰時，腎臟缺血進(jìn)一步加重，某些藥物的使用可累及腎功能，腎小球濾過率下降更為明顯，故BNP和Cys C相關(guān)性更好。這提示在心衰臨床治療過程中除了要重視BNP水平的變化，同時亦需監(jiān)測Cys C，以指導(dǎo)平衡心臟－腎臟穩(wěn)態(tài)，改善預(yù)后。

本研究中對于入選的心衰患者只要能夠耐受均應(yīng)用阿托伐他汀治療，雖觀察時間較短，但同沒有用該藥患者相比，結(jié)果表明阿托伐他汀可輕度降低Cys C水平，提示阿托伐他汀具有保護(hù)冠心病心衰患者腎功能，抑制Cys C生物活性作用，其可能機(jī)制考慮為：①Cys C及其片段可影響中性粒細(xì)胞的吞噬性和趨化性，參與并調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的過程［4］，他汀可抑制這一過程［5］。

［1］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會．慢性心力衰竭診斷治療指南［J］．中華心血管病雜志，2007，35：1076－1095．

［2］McDonagh TA，Cunningham AD，Morrison CE，et al．Left ventri cular dysfunction，natriuretic peptide，and mortality in an urban population［J］．Heart，2001，86：21－26．

［3］張抒揚，陳銳．心力衰竭時腎臟的病理生理變化及其臨床意義．心臟病學(xué)實踐2010規(guī)范化治療［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：402－405．

［4］Nagesh CM，Roy A．Role of biomarkers in risk stratification of acute coronary syndrome［J］．Indian J Med Res，2010，132（5）：627－633．

［5］Goicoechea M，de Vinuesa SG，Lahera V，et al．Effects of atorvastatin on inflammatory and fibrinolytic parameters in patients with chronic kidney disease［J］．J Am Soc Nephrol，2006，17（12Suppl 3）：S231－5．

［6］Lecian D，Demova H，Lodererova A，et al．Renal effects of HMGCoA reductase inhibition in a rat model of chronic inhibition of nitric oxide synthesis［J］．Kidney Blood Press Res，2006，29（3）：135－143．