黃炫生，張勵(lì)庭，劉衛(wèi)其，李芳云，劉輝來，吳惠玉

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）是冠心病疾病譜中重要的一種類型，現(xiàn)歸屬于急性冠脈綜合征（ACS），有進(jìn)展成為心肌梗死的高度危險(xiǎn)性，必須予以高度重視。而不穩(wěn)定型心絞痛關(guān)鍵的發(fā)病機(jī)制是冠脈斑塊出現(xiàn)不穩(wěn)定的狀態(tài)，成為“易損斑塊”甚至破裂并誘發(fā)血栓形成是發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛的關(guān)鍵機(jī)制［1］。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 選擇2010年1月—2011年8月在中山市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院，診斷為冠心?。–HD）心絞痛的患者80例，依照診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)及檢查分為不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）及穩(wěn)定型心絞痛（SAP），各40例?；颊呷朐汉笠罁?jù)胸痛發(fā)作時(shí)的心電圖或運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)推斷“罪犯血管”，所有患者均在一周內(nèi)完成256層CT冠脈成像（CTA）及冠狀動(dòng)脈造影（CAG）。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死（AMI）；嚴(yán)重左心室功能不全［左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜30%］；腎功能不全（血肌酐＞133μmol／L）；碘過敏；嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病；全身嚴(yán)重感染腫瘤等疾病，排除MSCT圖像質(zhì)量差；冠狀動(dòng)脈CT成像與CAG間隔時(shí)間＞2個(gè)月；冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者。

1．2 256層CT冠狀動(dòng)脈成像 掃描方法：采用Philips Brilliance iCT掃描機(jī)。利用心臟血管分析軟件如容積再現(xiàn)（volume rendering technique，VRT）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、曲面重組（curved multiplanar reformations，CPR）等處理方法顯示冠狀動(dòng)脈各血管分支（段）。以CPR為準(zhǔn)，在臨床醫(yī)師及CAG的指導(dǎo)下確定“罪犯”血管及“罪犯”斑塊，兩人先后各三次測量并記錄斑塊的CT值后計(jì)算平均值，出現(xiàn)分歧時(shí)取得一致意見為準(zhǔn)。

1．3 選擇性冠狀動(dòng)脈造影 采用Judkin’s法常規(guī)進(jìn)行CAG，取8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)投照體位：左冠脈6個(gè)投照體位：左前斜位（LAO）45°＋頭、足20°，右前斜位（RAO）30°＋頭、足20°，正位（AP）＋頭、足20°。右冠脈取2個(gè)投照體位：左前斜位（LA0）45°和右前斜位（RA0）30°，必要時(shí)根據(jù)具體情況增加投照體位。由兩位資深的、具有介入診療資格的心血管醫(yī)師及一位放射影像診斷醫(yī)師共同依據(jù)臨床癥狀及心電圖資料推斷“罪犯血管”，依據(jù)CAG獲得的血管各段血流TIMI分級(jí)及斑塊的密度及形態(tài)、狹窄程度分析CAG結(jié)果，選定“罪犯”斑塊。并測定“罪犯”斑塊所在血管段的狹窄程度（QCA）及血流TIMI分級(jí)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13．0分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，多組間比較用單因素方差分析，組間兩兩比較用LSD檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2．1 UAP組、SAP組臨床資料比較（見表1） 本研究入組80例患者，分為UAP組、SAP組。兩組間年齡、性別、吸煙、家族、糖尿病、肌酐、三酰甘油（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 UAP組、SAP組臨床資料比較

2．2 兩組間256層CT掃描“罪犯”斑塊及測量指標(biāo)情況 256層CT掃描測量UAP組“罪犯”斑塊位于左主干（LM）4例（10%），左 前 降支 （LAD）16 例 （40%），回旋支 （LCX）12 例（30%），右冠狀動(dòng)脈（RCA）6例（15%）。SAP組“罪犯”斑塊位于 LM 2例（8%），LAD 12例（30%），LCX 16例（40%），RCA 8例（2 0%）。UAP組斑塊平均CT值顯著低于SAP組（P＜0．05）；UAP組“罪犯”斑塊所在血管段狹窄程度與SAP組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。詳見表2。

表2 兩組間256層CT掃描測量指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組間256層CT掃描測量指標(biāo)比較（±s）

組別 n 狹窄度（%） CT值（Hu）UAP組40 77．17±12．86 78．70±36．79 SAP組 40 82．30±6．16 180．63±86．14 P 0．054 0．000

2．3 UAP組與SAP組間CAG“罪犯”斑塊測量指標(biāo) UAP組“罪犯”斑塊所在血管段測量狹窄程度與SAP組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（78．42±12．08）%vs（86．24±7．56）%，P＞0．05］。

3 討 論

本研究篩選了UAP病例、SAP病例各40例，使用256層CT（飛利浦公司的Brilliance iCT）完成CT冠脈成像檢查，對(duì)所有主要冠脈完成滿意的圖像采集分析。80例均無需服藥控制心率且獲得清晰滿意的CT圖像，結(jié)合臨床資料及CAG的指導(dǎo)，明確定位“罪犯”血管及“罪犯”斑塊，能完成對(duì)斑塊CT值及斑塊所在血管段狹窄程度的測量。研究結(jié)果顯示，UAP患者“罪犯”斑塊平均CT值顯著低于SAP組，但是UAP組“罪犯”斑塊所在血管段狹窄程度與SAP組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示不穩(wěn)定狀態(tài)下的冠狀動(dòng)脈斑塊密度及其CT值較低，這與文獻(xiàn)報(bào)道及病理解剖發(fā)現(xiàn)一致［2－6］。易損斑塊組成是以富含脂質(zhì)、夾有纖維成分、炎癥細(xì)胞浸潤較多為主，且包膜較薄不能有效地阻隔斑塊內(nèi)成分接觸血流，引起血小板聚集及（或）引起血管痙攣，從而影響冠脈內(nèi)血流。正因?yàn)檫@樣，在原有斑塊的機(jī)械占位效應(yīng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加重了心肌缺血；而穩(wěn)定狀態(tài)的斑塊組成主要是以密度較高的鈣化、纖維增殖為主，斑塊脂質(zhì)內(nèi)核較小，薄膜較厚，故此相對(duì)穩(wěn)定，斑塊影響血流主要是以機(jī)械占位的效應(yīng)為主。與CAG發(fā)現(xiàn)的情況（UAP組“罪犯”斑塊所在血管段測量狹窄程度與SAP組無顯著差別，但是有時(shí)會(huì)UAP組“罪犯”斑塊所在血管段TIMI血流值低于SAP組）就是同樣道理。由此在冠心病患者行256層CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)低密度（CT值）斑塊，應(yīng)警惕患者冠脈內(nèi)該部位存在不穩(wěn)定斑塊?？紤]可能屬于高危的冠心病患者，給予進(jìn)一步的干預(yù)。CTA檢查在LCX及遠(yuǎn)端血管的病變由于心臟的搏動(dòng)及血管處于邊緣位置，活動(dòng)度較大，是較難發(fā)現(xiàn)及判斷清晰的［6，7］。本研究檢查的斑塊位置有32例（32／60，53．3%）的斑塊是在LCX的，發(fā)現(xiàn)幾乎所有的LCX及血管遠(yuǎn)端病變均能顯影清晰，較少運(yùn)動(dòng)偽影干擾，這可能與256層CT的掃描速度快，時(shí)間分辨率較高及空間分辨率提高，圖像更為清晰有關(guān)。相信隨著技術(shù)的進(jìn)步、更多的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，CTA對(duì)冠脈成像的特異性會(huì)大大提高。另外，由于CTA血管的空間分辨率高，重建后與CAG的符合度高，在DSA檢查前進(jìn)行CTA檢查，可對(duì)冠狀動(dòng)脈的開口、走行有大概的了解，加上對(duì)血管內(nèi)斑塊的分析，判別其性質(zhì)、穩(wěn)定性如何，對(duì)于CAG及PCI均有指導(dǎo)意義。

256層CT冠狀動(dòng)脈成像可以作為一種無創(chuàng)性檢查手段，對(duì)檢出冠狀動(dòng)脈斑塊有較高的敏感性，而且能較準(zhǔn)確地對(duì)斑塊密度做出定量的診斷，間接反映CHD患者病變冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)及穩(wěn)定性。256層CT冠狀動(dòng)脈成像可應(yīng)用于高危人群的普查及冠心病高?；颊叩暮Y查。

本研究屬于一個(gè)小樣本的研究，僅對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行靜態(tài)分析，尚未能完成對(duì)其長期隨訪動(dòng)態(tài)分析；而且256層CT在冠狀動(dòng)脈成像應(yīng)用尚需積累經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提高結(jié)果的特異性。

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