史正山

（河南省信陽市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 信陽 464000）

肺栓塞（PE）是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等[1]。肺栓塞栓塞癥（PTE）來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型[1]。目前認(rèn)為針對肺栓塞最有效的治療措施是溶栓，及時(shí)溶栓能夠促使閉塞的肺血管重新開放，恢復(fù)血流，從而使血管阻力下降，肺動脈壓力也會隨之迅速降低，而右心血液灌注量與射血量也會得到恢復(fù)，最終心肺功能障礙得到解除。臨床中溶栓藥物多種多樣，其中愛通立是一種常用的藥物，為探討小劑量靜脈泵入愛通立溶栓治療肺栓塞的療效和安全性，2010年11月至2011年10月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)修期間，我收集了50例患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年11月至2011年10月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行溶栓治療的肺栓塞患者50例，男38例，女12例，年齡25～81歲，平均年齡62.3歲。所有患者均行CTPA檢查，診斷參照中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)。病因：24例為下肢靜脈血栓或靜脈炎，10例患有慢性心肺疾病，術(shù)后患者8例，外傷1例，吸毒1例，籃球運(yùn)動員1例，惡性腫瘤5例?；颊卟〕叹?個(gè)月，均符合內(nèi)科溶栓治療適應(yīng)癥，無活動性出血及近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。

1.2 治療方法

住院后均給予進(jìn)行檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、血糖、血脂、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血常規(guī)、D-二聚體、C-反應(yīng)蛋白、心電圖、心臟彩超、胸部X線片、CT肺動脈造影。確診后立即給予克塞（依諾肝素鈉）4000u皮下注射，以后每日2次，每次4000u皮下注射，連續(xù)用藥3～5d，皮下注射克塞2h后靜脈注射愛通立8mg，第1日總量50mg，余42mg以6～8mg/h靜脈緩慢泵入，根據(jù)患者有無出血情況調(diào)節(jié)速度，第2日及第3日分別給予愛通立50mg，以6～8mg/h緩慢靜脈泵入，第4日給予華法令2.5～5mg/d，口服，保持APTT延長至正常值的1.5～2.5倍，根據(jù)ATPP的值調(diào)整華法令用量，連續(xù)用藥1年。第4日或第5日復(fù)查CT肺動脈造影。治療期間，有糖尿病、高血壓、感染及其他疾病的均給予對癥治療。

1.3 療效評估

治愈：癥狀消失，CTPA檢查示無缺損肺段；顯效：癥狀明顯緩解，CTPA檢查示肺段缺損數(shù)減少7～9個(gè)，或者缺損面積減小超過75%；好轉(zhuǎn)：癥狀有所緩解，CTPA檢查示肺段缺損數(shù)減少1～6個(gè)，或者缺損面積減小50%～74%；無效：癥狀無明顯改善，CTPA檢查亦無明顯變化；惡化：癥狀加重，CTPA檢查示缺損肺段數(shù)目有所增加。

2 結(jié)果

臨床療效：顯效36例，好轉(zhuǎn)12例，無效1例，死亡1例，總有效率96%。無效的患者是有吸毒史的年輕人，未查找出明顯的病因，可能與吸毒有關(guān)。死亡1例為前列腺增生行前列腺摘除術(shù)后的患者，溶栓過程中出現(xiàn)血尿，停用愛通立后患者死于室性心律失常。

3 討論

PTE的主要病理改變是肺動脈血流突然阻斷，肺動脈壓升高，右心負(fù)荷增加，導(dǎo)致右心衰竭[2]。溶栓治療可直接或間接促進(jìn)纖維蛋白溶酶形成，迅速降解纖維蛋白，使血塊溶解；清除和滅活纖維蛋白原，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及系統(tǒng)纖維蛋白溶解酶原，干擾血凝；抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。經(jīng)過溶栓，血栓能夠迅速溶解，從而解決肺組織血液循環(huán)問題，促使血液流變學(xué)恢復(fù)正常；栓子溶解有助于降低PE的復(fù)發(fā)可能；還可延緩慢性心肺疾病患者病情惡化的進(jìn)程，降低PE發(fā)病率。

近年來，愛通立作為PTE的溶栓藥物已廣泛用于臨床，其療效肯定。1992年意大利Dalla-Volta等人開展一項(xiàng)rt-PA溶栓治療與肝素抗凝治療急性肺栓塞的比較研究，rt-PA能夠更快更明顯改善肺栓塞患者的血流動力學(xué)和肺動脈造影結(jié)果，但相應(yīng)出血并發(fā)癥發(fā)生率增加。2003年法國Conte等人公布了rt-PA治療急性肺栓塞合并休克的臨床研究結(jié)果，按0.6mg/kg給予rt-PA靜脈注射15min療效顯著并且安全性較好。2002年德國Konstantikides等人公布了rt-PA治療次大塊肺栓塞的臨床研究結(jié)果，結(jié)果表明rt-PA能夠改善血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞臨床病程，降低病情惡化事件的發(fā)生率。國內(nèi)自1997年開始在北京阜外醫(yī)院使用rt-PA治療急性肺栓塞，雖至今尚無前瞻性設(shè)計(jì)研究發(fā)表，但文獻(xiàn)表明，rt-PA 50～100mg靜脈注射2h治療急性肺栓塞方法簡單，療效明確，安全性好，此溶栓方法也被國內(nèi)廣泛應(yīng)用，總有效率達(dá)91%，出血發(fā)生率較國外報(bào)道低[1]。

溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血，其發(fā)生率1%～2%，致死性出血的發(fā)生率約1%，顱內(nèi)出血發(fā)生率1.2%。

總之，靜脈小劑量愛通立緩慢泵入治療肺栓塞療效確切，規(guī)范應(yīng)用安全性有保證，能夠有效降低肺栓塞發(fā)病率，可作為治療肺栓塞的理想藥物在臨床中廣泛應(yīng)用。

[1]荊志成,胡大一.急性肺栓塞栓塞癥溶栓治療中國專家共識(討論稿)[S].2009.

[2]鄒小英,陳一強(qiáng),陳泉芳,等.不同溶栓方案治療大面積肺栓塞栓塞癥臨床療效比較[J].山東醫(yī)藥,2010,50(21):39-40.