孫春紅 楊遠平

（臺山市人民醫(yī)院，廣東 臺山 529200）

曲馬多與氟哌利多對硬膜外麻醉期間寒戰(zhàn)的療效觀察

孫春紅 楊遠平

（臺山市人民醫(yī)院，廣東 臺山 529200）

目的 觀察曲馬多和氟哌利多在預防硬膜外麻醉期間寒戰(zhàn)反應的臨床表現(xiàn)。方法 60例硬膜外麻醉隨機分成3組：曲馬多組（T組）、氟哌利多組（D組）、曲馬多+氟哌利多組（TD組），每組20例。將隨后發(fā)生寒戰(zhàn)的結(jié)果進行比較。結(jié)果 TD組發(fā)生寒戰(zhàn)率顯著降低，與T組、D組相比差異呈顯著性，而T組與D組之間無顯著差異。結(jié)論 曲馬多與氟哌利多均可有效預防硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生，而兩者合用效果更好，更安全。

曲馬多；氟哌利多：寒戰(zhàn)；硬膜外麻醉

硬膜外麻醉患者術(shù)中和術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率很高，發(fā)生率可達60%，尤其以中低位硬膜外麻醉多見。寒戰(zhàn)是指麻醉期間患者出現(xiàn)全身不隨意的肌肉收縮表現(xiàn)，同時伴有或不伴有患者的主觀寒冷感覺。嚴重的肌束顫動可影響手術(shù)的精確操作，干擾心肌電生理以及血流動力學監(jiān)測，并增加心肌耗氧[1]。臨床上用于防治寒戰(zhàn)的方法和藥物很多[2,3]，曲馬多已經(jīng)被證實，對寒戰(zhàn)有一定的治療作用，但效果并不確切，本身固有的不良反應也限制了它的廣泛應用[4,5]。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，采取曲馬多和氟哌利多聯(lián)合應用，治療硬膜外麻醉寒戰(zhàn)60例，療效顯著，曲馬多的不良反應減少或降低，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者及其家屬簽署臨床醫(yī)學實驗知情同意書，本院醫(yī)學倫理委員會批準，選擇2011年5月至2011年10月我院在硬膜外麻醉下進行擇期手術(shù)期間出現(xiàn)寒戰(zhàn)的臨床患者60例（ASAⅠ～Ⅱ級），其中男性26例，女性34例，年齡（35±12）歲，體質(zhì)量（60±4）kg。腹部手術(shù)45例，下肢手術(shù)15例。隨機分為3組：曲馬多組（T組），氟哌利多組（D組）和曲馬多+氟哌利多組（TD組）。所有患者術(shù)前檢查體溫均在正常范圍，無服用激素類等影響體溫的相關(guān)藥物，無心、腦、等重要器官器質(zhì)疾患或者功能紊亂。手術(shù)室溫度23℃～25℃，輸注液體亦為相同溫度。各組患者年齡、性別、體質(zhì)量、局麻藥用量、手術(shù)時間及手術(shù)方式均無顯著差異。

1.2 方法

患者手術(shù)室前常規(guī)肌注長托寧1mg。患者入室后建立靜脈通道后，取左側(cè)臥位，常規(guī)進行硬膜外穿刺，向頭端置管3～4cm?；颊咂脚P位后，確認硬膜外導管中無液體回流；分兩次共注入局部麻醉藥10～12mL （1%利多卡因+0.375%布比卡因，不含腎上腺素），術(shù)中適時追加相同麻醉藥維持量，每次5mL。

1.3 寒戰(zhàn)分級

寒戰(zhàn)多發(fā)生在硬膜外腔注射局麻藥后10～15min或手術(shù)野消毒鋪巾時。當寒戰(zhàn)出現(xiàn)持續(xù)2min不消失時，即予評級：0級，無寒戰(zhàn)；Ⅰ級，面部及頸部輕微肌肉抽動；Ⅱ級，頭頸部和上肢可見顫抖；Ⅲ級，整個身體劇烈抖動。當寒戰(zhàn)出現(xiàn)2min時，T組和D組均分別靜脈緩注曲馬多1.0mg/kg、氟哌利多0.05mg/kg。TD組靜脈緩注曲馬多1.0mg/kg+氟哌利多0.05mg/kg。觀察三組第一次注藥后2min、5min、10min內(nèi)寒戰(zhàn)級別變化，同時監(jiān)測血流動力學和平均呼吸頻率（RR）的改變及藥物不良反應用。如10min后寒戰(zhàn)仍不消失，追加曲馬多50mg靜脈緩注。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS11.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以平均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料比較用卡方檢驗，P＜0.05為有差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 寒戰(zhàn)發(fā)生情況

與D組比較，T組和TD組治療效果明顯（P＜0.05，χ2=7.025，χ2=10.000）；與T組比較，TD組治療效果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者寒戰(zhàn)治療效果比較（n=20）

2.2 各組體溫，血液動力學及SpO2變化均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 各組患者不良反應發(fā)生情況

見表2。

表2 三組患者不良反應比較（n=20）

TD組注藥后2min評級，0級者為18例，占90%，1例10min內(nèi)為0級，無追加曲馬多病例，無1例惡心嘔吐，有5例嗜睡。T組注藥后2min評級，0級者為15例，占75%，4例10min內(nèi)為0級，1例10min內(nèi)由3級變?yōu)?級，無追加曲馬多病例，有8例惡心，1例嘔吐。D組注藥后2min評級，0級者為10例，占50%，2例10min內(nèi)同為0級，8例追加曲馬多，無惡心嘔吐。用藥前，各組寒戰(zhàn)發(fā)生率無明顯差異，用藥后，TD組的寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于T組和D組（見表1），有顯著性差異（P＜0.01）；T的寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于D組（見表1），有顯著性差異（P＜0.01）。

3 討 論

硬膜外麻醉患者常發(fā)生寒戰(zhàn)，其發(fā)生率介于20%～50%[6]。目前，硬膜外麻醉術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生的原因并不清楚。大多數(shù)學者認為與下列因素有關(guān)：室溫較低，精神恐懼，交感神經(jīng)阻滯以及冰冷的消毒液直接刺激溫度感受器等[7]。硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)是由于機體中心低溫與上身血管收縮的體溫調(diào)節(jié)反應，通過未阻滯節(jié)段的骨骼肌收縮增加產(chǎn)熱，血管收縮減少散熱，以使體溫保持恒定。由于寒戰(zhàn)的發(fā)生機制并不是很清楚，因此效果并不確切。阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥杜冷丁也可以用于硬膜外麻醉術(shù)中寒戰(zhàn)，但是呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的不良反應較多[8]。從而孕產(chǎn)婦、年老體弱或者合并心、肺嚴重疾患的患者有所顧慮，使其應用受到一定限制。曲馬多是合成的非嗎啡類中樞性鎮(zhèn)痛藥，為阿片受體的純激動劑，具有嗎啡樣的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)咳作用，但無成癮性。治療劑量時無呼吸抑制作用，無便秘及排尿困難，對心血管及肝、腎功能無影響[9]。大量臨床試驗已經(jīng)證實曲馬多可以有效抑制區(qū)域麻醉后寒戰(zhàn)，本研究應用曲馬多+氟哌利多治療硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)，與單獨應用曲馬多、氟哌利多的T組和D組相比，TD組的寒戰(zhàn)治療效果明顯改善，不良反應減少。曲馬多治療寒戰(zhàn)的具體分子機制可能為：曲馬多通過抑制脊髓中樞神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素（NE）5-羥色胺（5-HT）再攝取，使脊髓水平突觸小體NE和5-HT濃度增加。NE和5–HT作為痛覺下行通道中中縫大核和藍斑下區(qū)的神經(jīng)遞質(zhì)，對體溫調(diào)節(jié)發(fā)揮重要作用，它們均可抑制寒戰(zhàn)。我們在曲馬多基礎(chǔ)上，聯(lián)合應用氟哌利多，效果顯著。氟哌利多通過抑制腦內(nèi)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，藥理作用為氯丙嗪的200倍，可明顯緩解患者的恐懼和焦慮，同時增強阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥的藥理作用，并可減少惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生。因此，曲馬多、氟哌利多復合應用，不但效果確切，而且明顯降低不良反應發(fā)生率，值得臨床推廣。

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1671-8194（2012）16-0131-03

10.15912/j.cnki.gocm.2012.16.191