劉建橋

（溆浦縣人民醫(yī)院骨科，湖南 懷化 419300）

手術治療腰椎滑脫癥40例臨床分析

劉建橋

（溆浦縣人民醫(yī)院骨科，湖南 懷化 419300）

目的 探討腰椎滑脫癥的手術適應證、術式選擇及臨床療效。方法 將40例腰椎滑脫癥患者隨機分為A組（經(jīng)椎間孔椎體間融合術組，n=14）、B組（后路椎體間融合術組，n=13）和C組（后外側(cè)融合術組，n=13）3組，比較3組的臨床療效。結(jié)果 所有患者均順利完成手術，無死亡病例。術后Nakai評分：A組、B組和C組分別為85.71%、84.62%、76.92%，三組間的優(yōu)良率比較無顯著性差異（P＞0.05）；半年后隨訪，A組、B組和C組骨性融合率分別為92.86%、84.62%、69.23%，A組與B組骨性融合率均顯著高于C組，組間比較有顯著性差異（P＜0.05）；但A組與B組之間無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論 后路椎體間融合術和經(jīng)椎間孔椎體間融合術都是治療腰椎滑脫癥的有效手術方式，但經(jīng)椎間孔椎體間融合術操作更為安全簡便，值得臨床推廣。

腰椎滑脫癥；融合術；椎間孔；椎體；脊柱

腰椎滑脫癥是指腰椎椎體間部分或全部錯位的一種疾病，是中老年人腰腿痛的重要原因之一，約占腰腿痛患者的4%～5%[1]。脊柱融合是治療該病的金標準[2]。由于患者的臨床癥狀、體征及具體病因各有不同，選擇合適的手術方式顯得尤為重要。2008年1月至2011年6月，我們對所收治的40例腰椎滑脫癥患者分別采用經(jīng)椎間孔椎體間融合術、后路椎體間融合術及后外側(cè)融合術進行治療，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共40例，男18例，女22例，年齡45～76歲，平均54歲；病程5個月～6.5年，平均2.1年；Meyerding分級：I度滑脫9例，Ⅱ度滑脫23例，Ⅲ度滑脫8例；峽部裂性滑脫21例，退變性滑脫19例；所有患者均有不同程度的下腰部疼痛、酸脹或下墜感，合并間歇性跛行18例，單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛12例；術前常規(guī)行X線正側(cè)位、左右斜位及動力位攝片和腰椎MRI檢查，其中合并滑脫節(jié)段椎間盤突出9例，合并腰椎管狹窄16例。將所有患者隨機分為經(jīng)椎間孔椎體間融合術組（n=14）、后路椎體間融合術組（n=13）和后外側(cè)融合術組（n=13）3組，3組患者的年齡、性別、病情、病程、Meyerding分級和合并癥等基本資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

手術在連硬外麻或氣管插管全麻下進行。經(jīng)椎間孔椎體間融合術組：取后路正中切口，逐層切開分離肌肉筋膜，充分顯露病椎棘突、椎板，雙側(cè)橫突，切除上位椎的整個下關節(jié)突和下位椎上關節(jié)突的上部，暴露前方椎間隙，注意辨認并保護神經(jīng)根，用椎間絞刀清除上下軟骨板，撐開椎間隙，將事先所取的自體碎骨植入椎間隙前2/3部分，然后置入合適的1～2枚cage，松開撐開器，經(jīng)C型臂X線機透視顯示植骨良好后，將椎弓根螺釘之間加壓固定，最后行橫突間植骨融合從而實現(xiàn)360℃融合。后路椎體間融合術組：在充分分顯露病椎棘突、椎板，雙側(cè)橫突后切除手術節(jié)段上下的棘突、椎板及關節(jié)突，進行充分減壓，然后行椎體間cage植骨融合。后外側(cè)融合術組：先行椎板及內(nèi)側(cè)關節(jié)突切除，椎間孔切開，以充分減壓，然后在橫突間及小關節(jié)突外側(cè)面行骨膜下剝離，以椎弓根器械對滑脫椎體行復位固定，將切下的椎板、關節(jié)突、棘突剪成骨條，植于融合節(jié)段兩側(cè)的橫突及關節(jié)突之間，骨質(zhì)表面用明膠海綿覆蓋。

1.3 療效評價標準

臨床癥狀采用Nakai評分標準[3]。優(yōu)：臨床癥狀和體征完全消失，恢復原工作；良：臨床癥狀和體征基本消失，恢復原工作，但于勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感；可：臨床癥狀和體征明顯改善，需減輕工作或活動量；差：臨床癥狀和體征無明顯改善。骨性融合采用Suk標準[3]：融合區(qū)有連續(xù)的骨小梁，屈伸側(cè)位椎體活動度＜4°，表示已融合；否則為未融合。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件，百分率的比較采用精確概率法和卡方檢驗。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術，無死亡病例。術后Nakai評分：A組、B組和C組分別為85.71%、84.62%、76.92%，三組間的優(yōu)良率比較無顯著性差異（P＞0.05）；半年后隨訪，A組、B組和C組骨性融合率分別為92.86%、84.62%、69.23%，A組與B組骨性融合率均顯著高于C組，組間比較有顯著性差異（P＜0.05）；但A組與B組之間無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 3組臨床療效比較[n（%）]

3 討 論

腰椎滑脫癥主要分為真性滑脫（腰椎峽部裂性滑脫）和假性滑脫（退變性滑脫）。先天性發(fā)育缺陷和慢性應力性損傷是其發(fā)病的兩個可能的重要原因。腰椎滑脫癥的病理改變主要是椎間盤退變或突出、關節(jié)突關節(jié)增生肥大內(nèi)聚，峽部裂處的纖維組織增生、患椎下位椎體后上緣形成的階梯等因素引起椎管特別是兩側(cè)神經(jīng)根管狹窄，從而刺激或擠壓馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根引發(fā)一系列臨床癥狀[4]。無癥狀及癥狀輕微的腰椎滑脫患者一般不需手術治療，但出現(xiàn)以下情況時應考慮手術治療[5]：①持續(xù)性下腰痛，經(jīng)正規(guī)保守治療無效并出現(xiàn)腰骶部姿勢異常、步態(tài)異常者；②滑脫超過50%者；③影像學檢查提示伴發(fā)椎間盤突出或椎管狹窄并證實滑脫進行性加重者。手術治療的目的是解除椎管及椎間孔的狹窄，恢復腰椎穩(wěn)定性和腰骶部的生物力學功能，消除神經(jīng)癥狀，重建脊柱正常序列。因此，理想的手術治療應包括：受壓神經(jīng)的減壓、滑脫椎體的復位及與臨近椎體的融合[6]。

后外側(cè)植骨融合和后路椎間植骨融合是治療腰椎滑脫癥最常用的兩種手術方式，后外側(cè)植骨融合術在椎管外進行操作，對神經(jīng)刺激小，具有出血量少、手術時間短等特點，是一種相對簡單的融合方法，長期以來一直被認為是治療腰椎滑脫的“金標準”術式[7]。但該術式不能緩解椎間盤源性疼痛，且因移植骨較易吸收、軟組織的遮擋、假關節(jié)形成等導致植骨后融合率相對較低。此外，對于狹窄程度較為嚴重的椎間隙，其復位效果并不理想，復位率較低。近年來的研究顯示后路椎間植骨融合在生物力學、解剖學等方面較后外側(cè)植骨融合有較多的優(yōu)點[8]。后路椎間植骨融合采用后正中入路，僅從單一入路就能完成復位、減壓、內(nèi)固定和椎體間各種角度植骨是它的優(yōu)勢，不但可以縮短手術時間，還可以減少經(jīng)腹的并發(fā)癥?？稍谳^徹底地解除馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的基礎上保障脊柱的穩(wěn)定性。與后外側(cè)融合相比，其椎間融合部位擁有更多的血供，因而具有植骨量大、融合快、融合率高、支撐椎體前柱、椎體間負荷小等優(yōu)點，同時椎間融合提供了比后外側(cè)融合更大的堅強融合的可能性。但由于需要較長的手術時間，增加了術中出血量，給患者帶來的創(chuàng)傷較大[9]。

經(jīng)椎間孔椎體間融合術與傳統(tǒng)的后路椎體間融合術相比，減少了側(cè)方暴露及錐旁肌肉的剝離，由于減少了血管和神經(jīng)的暴露，縮短了手術時間，從而降低了術中出血和神經(jīng)損傷的風險；該術式從側(cè)方進入椎管，無需過多的牽拉硬膜囊與神經(jīng)根，有效避免了椎管內(nèi)容物的暴露，從而有效減少硬膜囊損傷及其并發(fā)癥的發(fā)生；該術式還保留了對側(cè)椎板與小關節(jié)，增加了植骨面積，保留棘突上，棘突間韌帶，能重建腰椎后部張力帶結(jié)構；該術式還為日后翻修提供安全的手術入路。經(jīng)椎間孔椎體間融合術一經(jīng)推出就得到了廣泛的認可，并成為治療退行性腰椎滑脫的主要治療方法之一[10]。但經(jīng)椎間孔椎體間融合術無法減壓對側(cè)神經(jīng)根，因此可能需要同時進行對側(cè)的椎板切除術。

綜上所述，后路椎體間融合術和經(jīng)椎間孔椎體間融合術都是治療腰椎滑脫癥的有效手術方式，但經(jīng)椎間孔椎體間融合術操作更為安全簡便，值得臨床推廣。

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R681.5+7

B

1671-8194（2012）16-0122-02

10.15912/j.cnki.gocm.2012.16.190