劉 旺

（山西省同煤集團(tuán)軒煤公司醫(yī)院普外科，山西 原平 034114）

同煤集團(tuán)軒崗煤業(yè)公司醫(yī)院普外科自2002年1月開始施行膽囊結(jié)石、膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，此間采用目前比較先進(jìn)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC），該術(shù)式創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效已受到醫(yī)生及患者一致認(rèn)可。該術(shù)式已基本取代我院此前使用的傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)（Open Cholecystectomy，OC），成為目前治療膽囊良性疾病的首選。2008年5月27日，同煤集團(tuán)軒崗煤業(yè)公司職工1例患者，在診治中發(fā)現(xiàn)了膽囊癌，該患者早期診斷時僅發(fā)現(xiàn)其有膽囊結(jié)石、膽囊炎（有的病例是膽囊其他良性隆起樣病變），對其施行膽囊結(jié)石手術(shù)行冰凍病理檢查、術(shù)后病理檢查才被意外發(fā)現(xiàn)（故被稱之為意外膽囊癌，Unsuspected gallbladder carcinoma，UGC）[1]。資料顯示，UGC發(fā)生率為0.3%～2.9%[2]，行LC時如發(fā)現(xiàn)UGC，腫瘤擴(kuò)散或戳孔腫瘤種植風(fēng)險容易增加；而開腹膽囊切除與LC會不會導(dǎo)致腫瘤播散還存在爭議[3,4]。本文從我院2002年1月至2012年3月對369例開展LC以來遇到的19例UGC患者臨床處理和療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組術(shù)中及術(shù)后發(fā)現(xiàn)UGC患者19例，其中男性8例，女11例，年齡39～79歲，平均年齡67.5歲。上述提及的1例患者中，男，45歲，術(shù)前主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作右上腹隱痛不適，有腰背放射痛及嘔吐癥狀（其他18例個別存在此癥狀）。另18例中2例無不適主訴。該胡姓患者術(shù)前行彩超及CT檢查診斷為膽囊結(jié)石伴膽囊炎（另有10例同此），結(jié)石直徑超2.5cm（另有2例）；膽囊壁增厚（另有4例）；膽囊息肉樣病變（另有2例同此），均為單發(fā)，直徑17mm（本組最小者7 mm，最大者21mm）。所有患者術(shù)前行彩超檢查時都沒有提示膽囊癌可能。

1.2 病理資料

術(shù)中發(fā)現(xiàn)胡姓患者UGC（另有9例，占52.6%），術(shù)后發(fā)現(xiàn)9例（占47.4%），均經(jīng)病理證實(shí)為膽囊癌。該胡姓患者為腺癌（另有13例，占73.6%），另有磷癌5例（占26.4%），體底部癌15例（78.9%），頸部癌4例（21.1%）。按照Nevin分期標(biāo)準(zhǔn)：I期5例、 II期8例、III期3例、 IV期2例、 V期1例。該胡姓患者為III期。

1.3 治療方法

其中1例患者及另18例患者手術(shù)方式均為CO2氣腹下行LC，該患者及另9例術(shù)中探查膽囊標(biāo)本發(fā)現(xiàn)可疑，行冰凍病理檢查提示膽囊癌，直接中轉(zhuǎn)開腹行膽囊癌根治術(shù)（Radical cho lecystectomy，RC）或擴(kuò)大根治術(shù)。術(shù)后石蠟病理確診為膽囊癌9例，其中有1例患者（女，58歲）因肝轉(zhuǎn)移和胰頭后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行姑息性手術(shù)（膽囊切除+膽總管切開+T管引流）。19例中2例為Nevin I期，未行II期手術(shù)，余6例均行二期膽囊癌根治術(shù)。行RC時，切除膽囊及膽囊床2cm以遠(yuǎn)的肝楔形并清掃膽囊引流區(qū)域的淋巴結(jié)（清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，或需清掃胰十二指腸上、胰頭后淋巴結(jié)）。但切除肝IV b段（方葉）及V段更合理，亦適合解剖。胡姓患者采用肝切除行膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)，還可用門靜脈（PV）切除、擴(kuò)大區(qū)域淋巴結(jié)清掃（ERLND）、胰十二指腸切除術(shù)（PD）、肝切除+胰十二指腸切除術(shù)（HPD），或可右上腹切除術(shù)（部分肝臟、胰十二指腸、右腎及腎上腺、右半結(jié)腸和右側(cè)膈肌）等方式。肝切除范圍應(yīng)根據(jù)腫瘤浸潤深度而定，有膽囊肝楔形、半肝除和肝三葉切除法，胡姓患者采用另法即肝段切除法。PD通常聯(lián)合肝切除即HPD，當(dāng)腫瘤侵犯肝、十二指腸、肝總管的中下段、胰腺或伴有胰頭后、肝總動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)考慮行HPD。

2 結(jié) 果

術(shù)后我科醫(yī)士對所有患者隨訪，早期Vevin I期、II期患者共13例預(yù)后較好，8例長期存活，5例中位生存期為30個月；中晚期Vevin III期以上的胡姓患者及另5例預(yù)后差，最短為2個月，最長為25個月，中位生存期為8個月。

3 討 論

其中1例男性患者膽道惡性病變致膽囊癌，據(jù)統(tǒng)計，90%的患者發(fā)病年齡超過50歲，其發(fā)病率雖然比較低，但患者臨床表現(xiàn)與膽囊炎或膽囊結(jié)石癥狀類似，早期診斷困難，亦造成術(shù)前漏診，往往需在術(shù)中、術(shù)后行病理檢查才能確診。故術(shù)中診斷對UGC患者及時治療與其預(yù)后關(guān)系重大。資料顯示，膽囊癌占所有膽囊切除手術(shù)病例的0.3%～1.5%，而行LC術(shù)的UGC發(fā)生率為0.4%，本組發(fā)生率為0.43%。本組胡姓、楊姓患者等病例利用術(shù)中或術(shù)后病理結(jié)果做出了診斷。所以在LC術(shù)中、術(shù)后如何有效避免UGC的漏診，并且減少術(shù)后種植轉(zhuǎn)移、提高臨床療效，非常值得總結(jié)、探討。

術(shù)前通過超聲或CT做出膽囊癌診斷較困難，根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)資料顯示，對LC術(shù)前和術(shù)中若發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)高度懷疑存在膽囊癌的可能：如胡姓患者膽囊結(jié)石直徑3cm以上、有10～15年病史的；或膽囊結(jié)石、膽囊炎患者年齡超過50歲的；或影像學(xué)檢查、術(shù)中發(fā)現(xiàn)提示膽囊萎縮、膽囊壁局部增厚超過4mm或膽囊壁廣泛增厚、膽囊壁鈣化、瓷樣膽囊的；如楊姓患者膽囊息肉病變單發(fā)、超過1cm且息肉逐漸增大的等。有高危因素的患者，術(shù)前應(yīng)結(jié)合B超、CA19-9、CA125、CEA等初步篩選，再用CT或MRI等定位診斷，明確腫瘤大小與部位及其與周圍臟器、組織的相互關(guān)系后，做出正確診斷。切出膽囊后常規(guī)解剖，觀察其漿膜及黏膜有何變化，對膽囊壁的局部色澤、質(zhì)地及增厚情況初步判斷，即可大體觀察、區(qū)分膽囊疾病是否良性或已癌變。如為疑似病例者還需行冰凍切片，從而進(jìn)一步確定手術(shù)方案。Aokietal[5]報道，其共有990例患者因膽囊結(jié)石行LC，發(fā)現(xiàn)7例為惡性。術(shù)后，余983例良性病例病理檢查又發(fā)現(xiàn)4例為惡性，而在術(shù)中對983例冰凍病理提示為上皮重度不典型增生。這就說明，有時很難區(qū)分膽囊原位癌和膽囊黏膜上皮的不典型增生。有資料顯示，術(shù)中冰凍病理對病變浸潤深度檢查的準(zhǔn)確率為70%～86%，不能很準(zhǔn)確提示原位癌和腫瘤的浸潤深度，所以我們臨床醫(yī)生思想上必須高度重視UGC。行LC的每一例病例時，作為醫(yī)生，術(shù)前必須仔細(xì)分析相關(guān)資料、完善相關(guān)檢查；術(shù)中仔細(xì)探查標(biāo)本、檢查冰凍切片，應(yīng)同樣檢查術(shù)后病理，如此方能有效避免UGC的漏診。

LC是否促進(jìn)UGC切口種植轉(zhuǎn)移，至今仍有較大爭論。有的統(tǒng)計結(jié)果提出LC與OC相比并未增加切口種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率（但本組病例中出現(xiàn)2例轉(zhuǎn)移情況），有相關(guān)學(xué)者卻認(rèn)為行LC時膽囊壁破裂和氣腹的高壓霧化使得術(shù)后UGC易發(fā)生腹腔或戳孔轉(zhuǎn)移。器件接觸與膽囊取出時易擠壓切口，導(dǎo)致戳孔處炎性滲出液積聚，也是造成腫瘤轉(zhuǎn)移的高危因素之一。故對術(shù)前已明確診斷或高度懷疑為膽囊癌的患者，仍應(yīng)行開腹手術(shù)。

我院術(shù)后對胡姓、楊姓及其他所有患者或家屬（胡姓患者屬VevinIII期以上）進(jìn)行隨訪及研究發(fā)現(xiàn)，根治術(shù)的近期效果要好于LC。無論術(shù)中、術(shù)后發(fā)現(xiàn)的UGC患者，行膽囊癌根治術(shù)后，延長了患者的生存時間。

4 結(jié) 論

總之，普外科的醫(yī)師要高度重視UGC，對每一例行LC的患者在術(shù)前都應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、完善的體格檢查。對有膽囊癌高危因素患者，術(shù)前應(yīng)并合影像學(xué)和血清腫瘤學(xué)指標(biāo)檢查來排除UGC。切出膽囊時應(yīng)使用標(biāo)本袋取出膽囊，再按常規(guī)解剖行冰凍切片檢查、術(shù)畢病理檢查，可有效預(yù)防戳孔腫瘤種植、腹腔轉(zhuǎn)移的發(fā)生。術(shù)中術(shù)后確診的UGC，行膽囊癌根治術(shù)或擴(kuò)大根治術(shù)，能有效降低癌殘留，明顯提高患者生存率。

[1]Varshney S,Butturini G,Gupta R.Incidental carcinoma of the gallbladder[J].Eur J Surg oncol,2002,28(1):4-10.

[2]Contini S,Dalla Valle R,Zinicola R.Unexpected gallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy:an emerging problem Re fl ections on four cases[J].Surg Endosc,1999,13(2):264-267.

[3]王曉云,王彥坤.意外膽囊癌診治85例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2006,12(6):4807-4808.

[4]吳常青.膽石癥膽囊切除術(shù)意外膽囊癌21例臨床分析[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2005,19(7): 535-536.

[5]Aoki T,Tsrchida A,Kasuya K,et al.Is frozen section effective for diagnosis of unsuspected gallbladder cancer during laparoscopic cholecystectomy? [J].Surg Endosc,2002,16(2):197-200.