張操魁 郭衛(wèi)鋒 蘭 松

（1 永州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 永州 425000；2 永州道縣中醫(yī)院，湖南 永州 425300；3 中南大學湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 長沙 410008）

2007年10月至2012年2月，針對腦膠質瘤這個顱內(nèi)腫瘤最常見的惡性腫瘤[1]，我院對85例患者（其中進行傳統(tǒng)手術治療39例和顯微外科手術切除腦腫瘤治療46例）治療效果進行比較得出∶運用傳統(tǒng)手術治療不如顯微外科手術治療效果好[2]。而隨著顯微外科手術的發(fā)展，其能明顯提高臨床治療效果的成績逐漸得到認可[3]。為更清楚了解其情況，我們做了以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們所選85例患者中男、女各為55、30例，其中最大和最小年齡分別為77歲和11歲（平均年齡為44.1歲）。所選病期為4d～3年，平均13周。

1.1.1 臨床表現(xiàn)

27例癲癇發(fā)作患者，59例頭痛患者，16例共濟失調患者，43例伴有嘔吐惡心患者，15例易怒或懶言、出現(xiàn)多言以及表情淡漠等精神癥狀患者。

1.1.2 影像學檢查

MRI檢查∶檢查47例患者發(fā)現(xiàn)，他們的膠質瘤為實性或囊性（表現(xiàn)為形態(tài)多樣）。其中12例囊變（注射對比劑顯示腫瘤實質部分出現(xiàn)不均勻強化）。

對本組患者進行CT平掃檢查后，30例混雜密度病灶，28例低密度病灶，22例等密度病灶。而對其注射造影劑后進行檢查發(fā)現(xiàn)∶患者有22例無強化，58例強化。

最后總結出腫瘤的分布部位及患者人數(shù)為∶小腦9例，枕葉17例，顳葉26例，頂葉11例，額葉22例。

1.2 手術治療

首先對39例患者進行傳統(tǒng)手術治療，在治療中，全憑人的基本視覺來最后確定浸潤組織與腫瘤的界限，故此，有時很難做到全切除（因為切除過程中，正常腦組織以及一些重要功能結構非常容易損傷）。

另外，為了能充分顯示腫瘤，我們以手術入路為基本原則，根據(jù)影像學的表現(xiàn)定位，對46例患者的實施顯微外科腫瘤切除治療。首先經(jīng)腦溝入路，經(jīng)松解腦溝表面的蛛網(wǎng)膜之后，通過自然的蛛網(wǎng)膜間隙，運用其自然深度和長度腦溝特點，可以給我們提供一條最近的自然通道來顯露腫瘤，對較大且分界不清的腦膠質腫瘤先進行瘤內(nèi)切除進行內(nèi)減壓，再輕提起瘤壁邊沿的周邊角質增生帶實施分塊切除，從而達到最小創(chuàng)傷的效果。

通過以上兩種治療我們明顯看出其治療效果的不同，差異相當明顯，一個難以達到全切除，一個治療精確度、全切率極高，而達到最小創(chuàng)傷的效果，所以在選擇時顯微外科腫瘤切除手術應是首選。

2 結 果

39例患者運用傳統(tǒng)手術方法（開顱腦膠質瘤切除術）治療后，大部分切除11例，全部切除17例，部分切除11例，精神癥狀2例。手術后輔助化學藥物和放射治療，偏癱7例，死亡3例，好轉11例，恢復良好18例。運用顯微外科腫瘤切除術的46例患者中，大部分切除13例，全部切除28例。在出院前，做化學藥物和放射輔助治療，并拍CT、MRI復查結果，得到臨床結論∶偏癱4例，死亡2例，好轉12例，恢復良好28例。

我院對患者實行跟蹤治療與服務，在兩種治療術之后1～4年我們分別進行隨訪，發(fā)現(xiàn)前者中偏癱生活不能自理的為6例，有精神癥狀的為2例，能正常生活并工作的為11例，生活自理的為15例，復發(fā)15例（復發(fā)率為38.5%），死亡7例（占17.9%）。而后者偏癱生活不能自理的為2例，有精神癥狀的為2例，能正常生活并工作的為29例，生活自理的為13例，復發(fā)12例（復發(fā)率為26.1%），死亡2例（占4.3%）。

從以上可以看出兩者對比結果明顯令人吃驚。所以我們必須對其進行高度重視。

3 討 論

關于腦膠質瘤的治療很多醫(yī)生持不同看法，很多神經(jīng)外科醫(yī)生采取傳統(tǒng)開顱手術對腫瘤進行切除，甚至丟掉骨瓣，以至于造成了患者的生活質量下降。究其原因是因為他們經(jīng)常走入一個誤區(qū)，他們認為腦膠質瘤與正常腦組織之間沒有明顯的分界，腫瘤呈浸潤性生長，術后易復發(fā)。而運用顯微外科治療術切除腫瘤驗證，我們選取的46例患者都取得了較好的臨床效果，由于顯微外科發(fā)展迅速，從基礎到臨床神經(jīng)外科都已得到全方位的進展，手術病死率降到4.3%左右。

其實，對腦膠質瘤的治療及處理方案，通常很棘手，神經(jīng)外科醫(yī)生都很頭疼，因為一直以來，很多治療方法都不能達到治愈的效果，癥狀復發(fā)幾乎毫無例外[4]。但不管怎樣總會有更有效的治療方法，所以我們做了對比，以選擇更優(yōu)更佳的治療方法。以上的對比都是我們以手術治療為最有效治療方法的前提下進行的，其主要目的就是能夠更安全的對腫瘤進行切除，而宗旨就是全切和安全都能求全，但在難以求全的條件下，我們一般首選保證患者的生活質量和保留神經(jīng)系統(tǒng)功能。當然，比較積極的切除術能大大提高高、低級別膠質瘤患者的生活質量以及生存率[5]。

我們?yōu)榱私夂腕w驗傳統(tǒng)手術切除腫瘤和顯微手術切除腫瘤在臨床實踐中的療效，看看是否達到預期的效果，我們需要注意很多細節(jié)問題。要想達到既定的目標療效，就必須注意下面的這幾個問題∶①傳統(tǒng)開顱切除手術必須要注意的事項∶為了減輕膠質瘤附近的水腫，首先我們要做的就是開顱前的半小時準備工作，先把加入10mg地塞米松的20%甘露醇250mL進行靜脈滴注。在手術開始并順利打開硬膜后，為了獲得較為充足的手術空間并避免對正常腦組織造成損傷，我們應該馬上打開腦裂蛛網(wǎng)膜或者腦池，盡量釋放腦脊液，這樣也可降低顱內(nèi)壓，從而提高達到預期效果的可能性。②顯微外科手術必須注意的事項∶為避免像傳統(tǒng)手術切除腫瘤中的一些弊端，如在做膠質瘤手術過程中暴露出來一些正常的腦組織，使其受到損傷，導致正常神經(jīng)功能受到不必要的影響。我們在做顯微外科手術時，會盡一切可能按照科學方法（如影像學資料的應用）及手段，精心設計手術切口，從而既能達到充分顯露腫瘤位置的目的，又可避免大面積腦組織的暴露使正常的腦組織得到盡可能大的保護，當然它是在骨窗較為有效而充分的利用下起到的效果。③具體分解顯微外科手術切除膠質瘤的有關注意事項∶首先是對從事顯微切除腦膠質瘤手術的外科醫(yī)生要求較高，尤其是要有極大的耐心，也是在做此手術的過程中最為重要的一點。其次，外科醫(yī)生的高超熟練技術也是非常必須的。仔細研究發(fā)現(xiàn)，顯微切除術的難度相當高，手術時要從正常的腦溝入路，經(jīng)過一些必須的比較細致科學的蛛網(wǎng)膜的松解后，再沿著腫瘤的表面，對血管和蛛網(wǎng)膜進行電凝和電灼，從而減少對腦組織的損傷并順利切除整塊腫瘤。當然對于體積較大的腦膠質瘤要先切除其內(nèi)部腫瘤組織，待腫瘤體積縮小后再做全切除。

由于在不同情況下，正常腦組織與膠質瘤組織的顏色不同，這就增加了手術過程中辨識的難度，我們具體分析一下，以保證獲得較為準確的資料。當腦組織和腫瘤組織沒有較為明顯的分界時，質地較韌且血管較少的、光滑而且呈現(xiàn)白色的即為正常腦組織；當你在顯微鏡下看到的顏色呈現(xiàn)黃褐色或者灰色，色澤較暗，再仔細觀察它的血運豐富，但是感覺質地較脆，那么這個便是腫瘤組織。另外，它們之間通常情況下有水腫區(qū)，從而使醫(yī)生能較容易地運用顯微外科手術將腫瘤順利而且比較徹底地切除。

綜上可看出，顯微外科手術是可以做全切除的，而且具有傳統(tǒng)手術沒有的優(yōu)點，如∶①其切除可以在原來的基礎上繼續(xù)保留其正常的神經(jīng)功能，而傳統(tǒng)的手術則很難做到，并且還很容易造成正常腦組織的損傷，甚至因為神經(jīng)功能受到重創(chuàng)而導致神經(jīng)功能障礙等遺留癥狀，所以一定要高度重視。②它在提高患者的生存質量方面成效顯著，在治療過程中明顯減少了腦膠質瘤患者的死亡和病癥復發(fā)的概率。同時經(jīng)過科學研究分析得出學者公認的結論∶膠質瘤患者的生命長短與患者腫瘤的切除具體程度有著密切的關系。

[1] 王忠誠.神經(jīng)外科學[M].湖北：科學技術出版社，2007：419-420.

[2] 陳明振.腦腫瘤顯微手術的進展[J].中華顯微外科雜志，2010，22(2)：85-86.

[3] 周良輔.顯微外科在神經(jīng)外科的應用與展望[J].中華顯微外科雜志，2011，21(3)：161-162.

[4] 黃強，陳忠平，蘭青.膠質瘤[M].北京：科學技術出版社，2009：246-248.

[5] 牟永告，張湘衡，潘力雄，等.側裂區(qū)膠質瘤的顯微手術治療[J].癌癥，2008，21(10)：1129-1132.