薛志偉 周建安 鄧志偉 歐文岳

（廣東省清新縣人民醫(yī)院腦外科，廣東 清新 511800）

我院自2003年3月至2011年5月共收治32例急性外傷性顱內(nèi)血腫，在術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)繼發(fā)遲發(fā)性血腫，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男24例，女8例，年齡12～71歲，平均31歲。致傷原因：車禍傷25例，高墜落傷7例。所有病例傷后均有不同程度的意識(shí)障礙，GCS 9～12分者8例，GCS≤8分者19例，其中GCS 3～5分者5例。17例血腫側(cè)瞳孔散大；雙側(cè)瞳孔散大3例。本組23例對(duì)側(cè)有頭皮損傷，同側(cè)有9例。9例多發(fā)傷中，3例合并肋骨多發(fā)骨折（其中2例合并血?dú)庑兀?例股骨骨折，2例脛骨粉碎性骨折并內(nèi)側(cè)膝副韌帶斷裂及前交叉韌帶斷裂，1例脾破裂，1例小腸破裂合并膀胱破裂，其中3例合并失血性休克。

32例原發(fā)血腫均行開顱血腫清除并去骨瓣減壓。合并傷處理：2例血?dú)庑兀?例脾破裂，1例小腸破裂合并膀胱破裂并失血性休克，開顱血腫清除術(shù)同時(shí)分別行胸腔閉式引流、脾切除；小腸、膀胱修補(bǔ)術(shù)。四肢骨折待顱腦損傷病情穩(wěn)定后行鋼板內(nèi)固定術(shù)。

1.2 首次CT檢查

多發(fā)顱骨骨折11例，血腫對(duì)側(cè)顱骨骨折17例；6例有腦挫裂灶。術(shù)前首次CT提示：25例為對(duì)沖傷所致腦挫裂傷并硬膜下血腫；4例硬膜下血腫側(cè)亦有顱骨骨折，伴骨折處硬膜外血腫2例（術(shù)前CT硬膜外、下血腫重疊，術(shù)中證實(shí)為復(fù)合血腫）。其中硬膜下血腫23例，硬膜外血腫9例。血腫量最大90mL，最小20mL，中線移位0.8～2.0cm不等。

1.3 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫情況

發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的時(shí)間最短于術(shù)中，最長在術(shù)后19d。本組23例硬膜下血腫在術(shù)中均發(fā)現(xiàn)合并不同程度的腦挫裂傷和腦腫脹，其中11例硬膜下血腫在術(shù)中出現(xiàn)進(jìn)行性腦腫脹，腦組織明顯高出骨窗，腦搏動(dòng)減弱或消失。在對(duì)側(cè)可疑部位鉆孔探查，有8例發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，3例未發(fā)現(xiàn)血腫，術(shù)中難以鑒別是遲發(fā)性血腫或者腦挫裂傷并半球性腦腫脹，立即復(fù)查CT，證實(shí)為遲性血腫。本組中有9例在術(shù)后3d內(nèi)因出現(xiàn)進(jìn)行性顱高壓癥，即查CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。11例在術(shù)后3～7d常規(guī)復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫。1例術(shù)后病情穩(wěn)定，第19天復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性硬膜外血腫。遲發(fā)性血腫部位：位于幕上23例，后顱窩5例，騎跨橫竇4例；硬膜外血腫25例，硬膜下血腫5例，腦內(nèi)血腫2例。血腫量最大70mL，最小5mL。

1.4 方法

11例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)幕上遲發(fā)性血腫，同時(shí)清除遲發(fā)性血腫并去骨瓣減壓。21例在術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，其中9例意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，行再次開顱清除遲血腫并去骨瓣減壓；8例病情趨于平穩(wěn)，血腫量10～35mL，采用YL-I型顱內(nèi)血腫穿刺針微創(chuàng)穿刺引流治療；3例病情已平穩(wěn)，血腫量＜10mL，保守治療；1例腦內(nèi)血腫5mL中線居中未手術(shù)。

2 結(jié) 果

存活27例，死亡5例，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，根據(jù)GOS評(píng)分判定療效，恢復(fù)良好21例，重殘6例。

3 討 論

自CT應(yīng)用以來，提出外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的新概念，臨床報(bào)道漸增多，約占顱內(nèi)血腫的7～10.5%[1]。急性外傷性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后繼發(fā)遲發(fā)性血腫是其中的一種類型，臨床較少見。本組32例，合并多發(fā)傷9例，診治有如下體會(huì)：

3.1 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)病機(jī)制，目前已提出較多原因。例如：①保護(hù)性機(jī)制學(xué)說：顱腦損傷后，引起顱內(nèi)壓增高或其他填塞效應(yīng)的保護(hù)機(jī)制存在，對(duì)撕裂的血管起壓迫止血作用，未形成或僅形成少量血腫，當(dāng)手術(shù)清除血腫、去骨瓣減壓后，顱內(nèi)壓迅速降低，消除了腦保護(hù)機(jī)制對(duì)出血源的填塞作用，原已破裂的血管和板障迅速出血形成遲發(fā)血腫；②血管舒縮機(jī)制障礙：腦外傷致使腦血管滲透性增加，血管壁壞死，破裂出血，最后融合成血腫；③凝血機(jī)制障礙：全身性凝血機(jī)制障礙或腦損傷區(qū)釋放組織凝血激酶引起局灶性凝血異常，導(dǎo)致遲發(fā)血腫形成[2]。④清除原發(fā)血腫或去骨瓣減壓后使顱內(nèi)壓急劇下降，非手術(shù)區(qū)腦組織壓力及已損傷血管的血管外壓力也降低，引起遠(yuǎn)隔手術(shù)區(qū)對(duì)側(cè)硬膜與顱骨分離，從而牽拉和扯斷硬腦膜血管、硬腦膜靜脈竇，更容易出血形成血腫[3]。結(jié)合本組32例中有23例發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫側(cè)在傷后已存在腦組織及血管的損傷或顱骨骨折，占71.8%。發(fā)生遲發(fā)性血腫的主要原因是由于清除血腫和去骨瓣減壓后，顱內(nèi)壓驟降，壓迫止血作用消失所引起，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。

3.2 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可發(fā)生在急性顱內(nèi)血腫清除術(shù)中或術(shù)后，傷后72h為遲發(fā)性血腫的高發(fā)階段，最快的可在原血腫清除減壓后迅速出現(xiàn)，是顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的重要原因之一[5]。本組32例中15例在術(shù)后3d內(nèi)，6例在術(shù)后3～7d復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)遲性血腫。有1例在術(shù)后19d復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)左枕頂部遲發(fā)性硬膜外血腫，可能因在非功能區(qū)，臨床表現(xiàn)隱匿，未能及時(shí)定期復(fù)查CT而漏診。

3.3 術(shù)中清除硬膜下血腫時(shí)往往發(fā)現(xiàn)有腦挫裂傷和不同程度的腦腫脹，對(duì)于術(shù)中腦腫脹明顯，腦組織高出骨窗或出現(xiàn)對(duì)側(cè)瞳孔散大，此時(shí)應(yīng)考慮對(duì)側(cè)遲發(fā)性血腫的可能，可在對(duì)應(yīng)的可疑部位，鉆顱探查，如發(fā)現(xiàn)血腫予清除，并去骨瓣減；如未發(fā)現(xiàn)血腫，應(yīng)急查CT，以盡快明確是否有遲發(fā)性血腫或半球性腦腫脹。

3.4 遲發(fā)性血腫的發(fā)生部位既可在直接撞擊點(diǎn)也可在對(duì)沖部位?？蔀橛材ね?、硬膜下或腦內(nèi)血腫。但以硬膜外血腫多見，多發(fā)生在直接受力部位且多數(shù)伴有顱骨骨折。

3.5 術(shù)后要嚴(yán)密觀察病情，一旦出現(xiàn)進(jìn)行性顱高壓癥，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，達(dá)到早診早治，以改善預(yù)后。有作者提出有對(duì)沖傷的顱內(nèi)血腫清除術(shù)后3d內(nèi)宜動(dòng)態(tài)復(fù)查CT[6]。病情穩(wěn)定者，應(yīng)在硬膜下血腫清除術(shù)后1d、3d、1周時(shí)復(fù)查頭顱CT，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)隱匿的遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。

3.6 顱內(nèi)血腫清除術(shù)后遲發(fā)性血腫的早期診斷和及時(shí)治療對(duì)預(yù)后極其重要，導(dǎo)致死亡的原因主要為延誤診斷和治療不及時(shí)。在臨床觀察和治療方案的選擇中我們體會(huì)如下：①在術(shù)中鉆孔探查發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，要同時(shí)清除遲發(fā)血腫并去骨瓣減壓。在術(shù)后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，且患者意識(shí)障礙進(jìn)行性加重時(shí)，也應(yīng)再次開顱清除遲發(fā)血腫并去骨瓣減壓，以達(dá)到充分減壓，盡快緩解顱內(nèi)高壓的目的。②對(duì)位于幕上或騎跨橫竇的遲發(fā)性血腫，若病情已趨于平穩(wěn)，血腫量＜35mL，可采用YL-I型顱內(nèi)血腫穿刺針（北京萬特?？萍脊井a(chǎn)品）微創(chuàng)穿刺引流，術(shù)后可注入尿激酶1～2萬U/次，1～2次/d溶解血腫引流，一般經(jīng)2～3次注藥后能引流干凈。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小、療效肯定的優(yōu)點(diǎn)。③外傷性后顱窩血腫早期患者神經(jīng)系統(tǒng)少有陽性體征，生命體征中呼吸和循環(huán)障礙出現(xiàn)較早，而瞳孔變化及意識(shí)障礙在晚期才出現(xiàn)。當(dāng)伴有意識(shí)障礙時(shí)其表現(xiàn)更不典型，易突然引起枕骨大孔疝及中樞性呼吸循環(huán)衰竭，病情極為險(xiǎn)惡。患者?？赏蝗缓粑Ｖ埂⒒杳远劳?，病死率達(dá)15.6%～24.3%[7]。故外傷性遲發(fā)性后顱窩血腫的早期診斷和及時(shí)治療對(duì)預(yù)后極其重要，其治療方案的選擇我們有如下體會(huì)：幕上血腫清除術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性后顱窩血腫，若血腫量≤10ml，第四腦室無明顯受壓移位，無腦積水，無顱內(nèi)壓明顯增高癥狀者，可以在嚴(yán)密觀察，動(dòng)態(tài)CT復(fù)查下保守治療，一旦發(fā)現(xiàn)血腫增多，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以免延誤病情及治療時(shí)機(jī)。當(dāng)血腫量＞10ml，出現(xiàn)意識(shí)障礙突然變化，呈進(jìn)行性加重，煩躁、劇烈頭痛、頻繁嘔吐時(shí)；或當(dāng)CT檢查發(fā)現(xiàn)有四腦室受壓變形、移位或閉塞；基底池受壓或消失；梗阻性腦積水時(shí)，應(yīng)及時(shí)開顱手術(shù)清除血腫治療，以防止發(fā)生枕骨大孔疝。

3.7 交通事故所致顱腦損傷往往合并多發(fā)傷及失血性休克。本組32例中合并傷9例，其中3例死亡，對(duì)急性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性血腫的診治難度增加，預(yù)后亦較差。因此，對(duì)有合并危及生命的多發(fā)傷應(yīng)多科通力合作，共同救治及時(shí)同臺(tái)手術(shù)，以提高療效，降低病死率及致殘率。

綜上所述，對(duì)于急性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后繼發(fā)遲發(fā)性血腫的治療，關(guān)鍵是要早發(fā)現(xiàn)早治療。早期復(fù)查CT是及時(shí)診斷的最有效方法，根據(jù)血腫的形成時(shí)間、部位、血腫量和患者的癥狀、體征等情況進(jìn)行綜合分析，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，合理的手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)才能提高患者的生存率和生活質(zhì)量，改善預(yù)后。特別是對(duì)于病情已趨于平穩(wěn)的遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，宜采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，具有操作簡便、微創(chuàng)安全、療效確切、家屬易于接受的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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