陳智慧 馮遠貞 陳任政 姚正信 黃大辦

（ 1 廣東省陽江市人民醫(yī)院放射科，廣東 陽江 529500；2 陽江市公共衛(wèi)生醫(yī)院，廣東 陽江 529500）

腦動脈成窗畸形屬血管先天性發(fā)育異常，是指血管起始于一處，而在其走行過程中分為兩支，然后再匯合為一支而形成的窗樣結(jié)構(gòu)[1]，臨床少見，文獻報道中，最常見為基底動脈成窗，其次為椎動脈、大腦中動脈和大腦前動脈。本組研究主要搜集2008年2月至2011年12月在我院行頭頸部CT血管成像（CTA）診斷為椎-基底動脈成窗的23例患者影像資料進行回顧性分析，以提高對血管變異的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2008年2月至2011年12月在我院行頭頸部CT血管成像檢查的515例患者資料，其中診斷為椎-基底動脈成窗畸形的患者23例，男性14例，女性9例，年齡21～83歲，中位年齡為51歲。臨床考慮腦血管意外8例，腦血管供血不足15例。

1.2 檢查方法

23例均行頭頸部聯(lián)合CTA檢查。采用飛利溥Brillance 64 CT，取仰臥體位掃描，掃描范圍從主動脈弓至顱頂，掃描方向為由足向頭側(cè)。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流250～300mA，準(zhǔn)直64×0.625 mm，重建層厚1.00mm，間隔0.5mm，F(xiàn)OV：220mm。

對比劑為非離子型歐乃派克350，采用雙筒機械注射器，劑量80mL，速率5mL/s，個別體質(zhì)差患者速率設(shè)為4.5mL/s。使用自動觸發(fā)技術(shù)，閾值設(shè)為120Hu。觸發(fā)興趣區(qū)設(shè)在主動脈弓降部，延遲時間3.1秒。

1.3 圖像分析

應(yīng)用容積重組 （VR）、最大密度投影（MIP）、多層面重組（MPR）技術(shù)進行血管三維顯示，不同角度旋轉(zhuǎn)，必要時結(jié)合橫斷面原始數(shù)據(jù)。分析椎-基底動脈成窗的發(fā)生率、發(fā)生部位、合并的其他血管異常及影像學(xué)表現(xiàn)。評價64排CTA及各種后處理技術(shù)對血管成窗畸形的顯示情況。椎-基底動脈成窗按其所在部位分為顱外型、顱內(nèi)型和顱內(nèi)-外型。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)生部位

本組515例，共檢出椎-基底動脈成窗畸形23例（4.46%），其中左側(cè)椎動脈7例（1.36%），右側(cè)椎動脈5例（0.97%），基底動脈10例（1.94%），其中基底動脈近段6例，中段2例，遠段2例，左側(cè)椎動脈及基底動脈同時發(fā)病1例（0.19%）；顱外型6例（26.08%），顱內(nèi)型13例（56.52%），顱內(nèi)-外型4例（17.39%）。

2.2 成窗畸形的CTA表現(xiàn)

23例成窗畸形中（共24處），9處“窗徑”微小，長度約3～5mm，呈裂隙樣，稱為裂隙型，其中3處位于左椎動脈，5處位于基底動脈，1處位于右側(cè)椎動脈，顱外型3處，顱內(nèi)型6處；11處“窗徑”略大，長度為5～10mm，呈凸透鏡樣，稱為凸透鏡型，其中2處位于左椎動脈，6處位于基底動脈，3處位于右側(cè)椎動脈，顱外型4處，顱內(nèi)型7處，兩條分支血管粗細不均勻9處；4處成窗范圍較大，長度＞20mm，呈側(cè)枝樣，稱為重復(fù)型，其中3處位于左椎動脈，1處位于右側(cè)椎動脈，均為顱內(nèi)-外型，3例兩條分支血管均粗細不等。

2.3 伴發(fā)其他血管異常

2例伴發(fā)顱內(nèi)動脈瘤，其中頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段動脈瘤1例，大腦中動脈動脈瘤1例；2例伴左側(cè)椎動脈起源異常；2例伴椎動脈發(fā)育不良；1例伴動靜脈畸形。

3 討 論

3.1 椎-基底動脈成窗的發(fā)生機制

腦動脈成窗畸形是一種少見的先天性血管發(fā)育異常，最常見為基底動脈成窗，其次為椎動脈、大腦中動脈和大腦前動脈。其發(fā)生與其胚胎形成過程密切相關(guān)[2]。椎動脈通常起于鎖骨下動脈第1段，經(jīng)上位6個頸椎橫突孔穿出，經(jīng)寰椎側(cè)塊后方的椎動脈溝轉(zhuǎn)向上通過枕骨大孔入顱，最后與對側(cè)椎動脈匯合為基底動脈。在這個行程中可出現(xiàn)旁路血管。這種異常的旁路血管通常指椎-基底動脈的重復(fù)或成窗變異。需要指出的是，血管重復(fù)與成窗是兩個不同的概念，前者指血管起始于兩處而后再匯合為1支；后者則指血管起始于一處而在其走行過程中分為兩支，而后再匯合為1支而形成的窗樣結(jié)構(gòu)[3]。兩者均因胚胎期血管未能完全退化所致，但具體的發(fā)生機制并不相同。在4 mm胚胎期，有7條頸椎間動脈由雙側(cè)主動脈弓沿水平方向發(fā)出，呈節(jié)段性叢狀排列，并與周圍血管互相吻合。在7～12 mm胚胎期，隨著頸椎間動脈叢狀吻合連接的一系列發(fā)育，前述水平節(jié)段性排列逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榭v向模式，各吻合連接逐漸轉(zhuǎn)化為單腔血管。隨后，如果發(fā)育正常的話，除第6頸椎間動脈外，其余頸椎間動脈均發(fā)生退化，第6頸椎間動脈則演變?yōu)樵甲祫用}和鎖骨下動脈。椎動脈成窗可能是叢狀吻合未能發(fā)育為單腔血管通道，從而導(dǎo)致旁路血管的存在。重復(fù)椎動脈的成因則可能是一側(cè)的第5頸椎間動脈未能退化，與第6頸椎間動脈逐漸發(fā)展成雙椎動脈[4]。在5～9mm胚胎期，成對的胚胎縱行神經(jīng)動脈融合形成基底動脈，吻合時部分或完全不融合則形成基底動脈成窗[5]。

3.2 椎-基底動脈成窗的發(fā)生率

本組研究515例患者，共發(fā)現(xiàn)椎-基底動脈成窗23例，發(fā)生率為4.46%，其中椎動脈13例，發(fā)生率2.52%，基底動脈11例，發(fā)生率2.14%。文獻報道中，最常見為基底動脈成窗，其次為椎動脈、大腦中動脈和大腦前動脈[2]；其中尸檢發(fā)現(xiàn)基底動脈成窗發(fā)生率為發(fā)生率1.33%～6%，椎動脈成窗發(fā)生率為0.3%～2%，血管造影發(fā)現(xiàn)不足0.04%～0.6%。本組研究椎-基底動脈成窗的發(fā)生率與文獻相近，而椎動脈成窗發(fā)生率略高于基底動脈成窗。

3.3 椎-基底動脈成窗的CTA特征

本組研究及結(jié)合文獻，筆者總結(jié)椎-基底動脈成窗的CTA特征有：①可以發(fā)生于椎-基底動脈走行中的任何部位，本組研究發(fā)生于雙側(cè)椎動脈的略多于基底動脈，左側(cè)椎動脈略多于右側(cè)椎動脈；發(fā)生于基底動脈近段的多于中遠段。顱內(nèi)型的多于顱外型。②椎-基底動脈成窗的CTA典型表現(xiàn)為“OK手勢征”，本組研究有13例顯示此征象；組成窗的2條分支血管常粗細不等。③椎-基底動脈成窗常伴有其他血管異常，本組研究2例伴發(fā)顱內(nèi)動脈瘤，其中頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段動脈瘤1例，大腦中動脈動脈瘤1例；2例伴左側(cè)椎動脈起源異常；2例伴椎動脈發(fā)育不良；1例伴動靜脈畸形。④根據(jù)其形態(tài)可分為裂隙型、凸透鏡型及重復(fù)型，本組研究分別發(fā)現(xiàn)裂隙型9處、凸透鏡型11處及重復(fù)型4處。

3.4 椎-基底動脈成窗的臨床意義

有觀點認為椎-基底動脈成窗是隨機性的、非癥狀性變異，不具有臨床意義；也有文獻報道，椎動脈的變異是一種先天性的發(fā)育異常，與動脈瘤或血管瘤等疾病在發(fā)生學(xué)上具有相似性，兩者之間可能具有一定的相關(guān)性。筆者同意后者，而且椎-基底動脈成窗的旁路血管結(jié)構(gòu)可使局部血流的改變，容易形成血栓栓子，進而導(dǎo)致動脈栓塞。

3.5 CTA診斷椎-基底動脈成窗的價值

以往對椎-基底動脈成窗的報道僅限于尸檢和影像學(xué)的個案報道，缺乏大宗報道，影像醫(yī)師對此認識不夠；傳統(tǒng)的DSA檢查因不能多方位觀察血管，容易對一些微小的成窗造成漏診。MRA時間飛越法（3D-TOF）雖然有較高的空間分辨率，但對于水平走行及慢血流的顯示不利，導(dǎo)致部分管徑細、血流慢的分支不能顯示。CTA可以運用多種后處理技術(shù)，如減影前的VR圖像能夠清楚顯示椎動脈與橫突孔、枕骨大孔等骨質(zhì)的關(guān)系；減影后的VR圖像及透明化圖像近似DSA的效果，立體、明確地顯示基底動脈、各段椎動脈及其分支；MIP與曲面重組圖像能夠清晰顯示血管腔、血管壁情況及周圍毗鄰關(guān)系。

綜上所述，椎-基底動脈成窗是一種少見的血管先天性發(fā)育異常，64排CTA是一種無創(chuàng)檢查，能夠清晰、直觀、多角度地顯示成窗的部位、形態(tài)、毗鄰結(jié)構(gòu)以及其伴發(fā)的其他血管異常，有助于指導(dǎo)神經(jīng)外科及介入醫(yī)師制定合理的手術(shù)和介入治療方案，提高手術(shù)的安全性，避免因操作不當(dāng)所帶來的損傷，具有較高的臨床價值。

[1]袁飛,劉銀社,趙軍,等.64排螺旋CT血管成像診斷大腦前動脈成窗變異[J].中國腦血管病雜志,2010,4(7):191-195.

[2]張泉,馮凱琳,付維林,等.椎基底動脈開窗畸形的CTA和 MRA診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2009,28(5):611-613.

[3]Lesley WS,Dalsania HJ.Double origin of the posterior inferior cerebellar artery[J].Am J Neuroradiol,2004,25(3):425-427.

[4]周穎奇,王承,單培佳,等.雙椎動脈變異的影像學(xué)特點及臨床意義——附3例報道[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2008,26(5):582.

[5]蔣飚,何偉良,許曉英,等.有孔型椎基底動脈的MR血管成像診斷[J].中華放射學(xué)雜志,2004,38(5):525-528.