王百峰 劉會(huì)恩 王貴平 王洪杰 張萬峰 曲嘉林 丁曉暉

（大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)龍南醫(yī)院 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院，黑龍江 大慶 163453）

腎輸尿管全長(zhǎng)切除加膀胱袖狀切除是治療上尿路移行細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但傳統(tǒng)的手術(shù)方法需兩個(gè)切口，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。腹腔鏡技術(shù)現(xiàn)已廣泛用于泌尿外科手術(shù)，2008年9月至2010年5月，我院實(shí)施后腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)尿道電切手術(shù)治療上尿路移行細(xì)胞癌8例，并進(jìn)行了臨床觀察，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組8例患者中男5例，女3例，52～67歲，平均58歲，2例為輸尿管上段腫瘤，余均為腎盂腫瘤，病程1～9個(gè)月，全部患者均出現(xiàn)間斷性肉眼血尿，3例出現(xiàn)腰部酸脹不適，術(shù)前經(jīng)B超、靜脈尿路造影（IVU）、雙腎輸尿管64排CT平掃及強(qiáng)化等檢查均明確臨床診斷，提示上尿路占位性病變，B超、CT等檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無腎靜脈和腔靜脈瘤栓。

1.2 手術(shù)方法

患者全部采用氣管插管全麻?；颊呦葦[截石位，用電切鏡經(jīng)尿道把患側(cè)的輸尿管壁內(nèi)段從膀胱壁游離，見到脂肪組織，如患者合并膀胱內(nèi)其他病變，可同時(shí)切除，插入20F雙腔導(dǎo)尿管，不做膀胱沖洗。取健側(cè)臥位，分別于腋中線髂嵴上方約2cm交界處作一長(zhǎng)10～15mm的切口，切開皮膚、肌層后，用手指伸入探查，分離至腰背筋膜下與腹膜后脂肪間隙，將腹膜推開，于腰背筋膜下與腹膜后脂肪間分離出一腔隙，置入自制水囊，注水約300m L，撐開腹膜后間隙，留置3～5min后將水囊內(nèi)的水放出，取出水囊。插入10mm套管，灌注CO2氣體建立氣腹，后腹腔內(nèi)氣壓保持在10～15mmHg，自該套管插人觀察鏡，在電視監(jiān)視下，在腋后線12肋緣下2cm處和腋前線與肋弓下2cm交界處下分別穿刺，各放入后腹腔12mm和5mm的套管針，作為手術(shù)操作通道。于腰大肌與腎脂肪囊外游離腎背側(cè)，然后在腎中部與腰大肌間分離即可找到腎動(dòng)脈，用超聲刀切開腎動(dòng)脈鞘膜，結(jié)合吸引器，直角鉗鈍性分離，可顯露2～3cm腎動(dòng)脈，近端用結(jié)扎鎖（Hemo-o-lock）鎖夾2枚、遠(yuǎn)端用鈦夾夾閉，剪斷腎動(dòng)脈后，可以在其深面或稍上及下方找到腎靜脈。由于腎臟血供已被阻斷，此時(shí)腎臟變小，呈缺血樣改變，可用Hemo-o-lock夾近端2枚、遠(yuǎn)端1枚鎖夾腎靜脈，剪斷腎靜脈。脂肪囊外游離腎上極、腹側(cè)及下極，保留腎上腺，順輸尿管向下游離約10cm，保留腎臟在后腹腔內(nèi)。在兩個(gè)穿刺點(diǎn)之間，取切口5～10cm，將腎取出，順輸尿管向下游離至膀胱，與已處理好末端的全長(zhǎng)輸尿管一并拉出。

2 結(jié)果

8例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間165～280min，平均210m in（含膀胱袖狀切除術(shù)），術(shù)中出血估計(jì)100～1300m L，1例輸血，無其他并發(fā)癥發(fā)生；留置引流管2～3d，平均2.6d，術(shù)后2d排氣進(jìn)食，3d能下床活動(dòng)，住院9～14d，平均11d；術(shù)后病理報(bào)告均為移行細(xì)胞癌，其中1例局灶伴有肉瘤樣分化；導(dǎo)尿管留置時(shí)間為6～8d。術(shù)后4周常規(guī)行吡柔吡星膀胱灌注化療，術(shù)后3、6、12個(gè)月行B超（腎區(qū)、膀胱和肝膽脾胰）、膀胱鏡、血、尿常規(guī)和肝腎功能檢查。8例術(shù)后隨訪1～15個(gè)月腫瘤無復(fù)發(fā)或病灶轉(zhuǎn)移。

3 討論

腎盂癌及輸尿管癌傳統(tǒng)的手術(shù)方法需2個(gè)切口，腰部切口用于切除腎臟，患側(cè)下腹部切口用于行輸尿管及膀胱袖狀切除，2個(gè)切口長(zhǎng)40～50cm[1]。隨著近年腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，泌尿外科疾病的手術(shù)治療方式已發(fā)生了很大變化[2]。腹腔鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，其優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)創(chuàng)傷小、切口小、出血少、并發(fā)癥少、對(duì)患者體內(nèi)環(huán)境影響小、手術(shù)后恢復(fù)快和手術(shù)后麻醉藥物的使用明顯減少[3]。腹腔鏡腎臟切除有經(jīng)腹腔徑路和腹膜后徑路，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，后腹腔鏡手術(shù)逐步成熟，經(jīng)腹途徑因干擾腹腔臟器和不符合泌尿外科醫(yī)生手術(shù)習(xí)慣遭放棄。末端輸尿管的處理為經(jīng)尿道膀胱袖狀切除，優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)簡(jiǎn)單，經(jīng)尿道電切鏡在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下切除輸尿管口周圍膀胱，直至顯露膀胱外脂肪組織，不會(huì)造成輸尿管殘段殘留，同時(shí)，可處理膀胱內(nèi)病變。術(shù)中注意及時(shí)電凝封閉輸尿管末端開口，腹腔鏡操作時(shí)首先找到并夾閉輸尿管后再游離腎臟，可有效防止尿液外漏，本組病例隨訪表明并不會(huì)增加腹膜后種植的風(fēng)險(xiǎn)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致[4]。

手術(shù)中解剖標(biāo)志的識(shí)別及并發(fā)癥的防治是開展后腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵。腰大肌是鏡下最重要的解剖標(biāo)志，手術(shù)開始時(shí)，定要把腹膜外脂肪去除，這對(duì)手術(shù)的操作極為有利[5]。而腎動(dòng)脈和腎靜脈的處理，可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)采取不同的方法，我們采用Hemo-o-lock鎖夾夾閉腎動(dòng)、靜脈，此方法經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)是安全可靠。術(shù)中應(yīng)首先夾閉并切斷腎動(dòng)脈，然后切斷腎靜脈，以減少腫瘤轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)，減少術(shù)中出血，縮小腎臟體積，利于操作。術(shù)中若出現(xiàn)小血管出血，切忌盲目鉗夾，加重出血；可加大二氧化碳進(jìn)氣量，在吸引器吸出積血后，準(zhǔn)確鉗夾出血點(diǎn)，用鈦夾鉗夾止血或超聲刀止血。

后腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除聯(lián)合經(jīng)尿道膀胱袖狀切除術(shù)治療上尿路移行細(xì)胞癌手術(shù)指征為臨床T1期和T2期，已侵犯腎實(shí)質(zhì)或侵犯腎盂周圍脂肪組織的中晚期患者，不適宜行腹腔鏡手術(shù)[6]。后腹腔鏡治療上尿路移行細(xì)胞癌，切口長(zhǎng)度明顯小于開放手術(shù)，是安全、有效的，具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。目前由于病例少，缺乏遠(yuǎn)期觀察，其遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。開放手術(shù)隨訪資料表明，上尿路移行細(xì)胞癌的預(yù)后與腫瘤的分級(jí)、分期密切相關(guān)，與是否淋巴結(jié)清掃無關(guān)，表明此術(shù)式有可能替代傳統(tǒng)的開放手術(shù)。

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