李明凱

股骨遠端骨折損傷復雜，解剖結構特殊，治療棘手，解剖復位、可靠固定與早期功能鍛煉為膝關節(jié)功能恢復之關鍵，2008年6月至2011年9月我們采用微創(chuàng)逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折23例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例中，男16例，女7例，年齡19～57歲，平均38.5歲，致傷原因:車禍傷18例，墜落傷3例，砸傷2例，均為單側閉合性骨折，其中左側股骨遠端骨折14例，右側9例，未合并血管及神經損傷。AO/ASIF分類:A型骨折15例，其中A1 9例、A2 5例、A3 1例;C型骨折8例，其中C1型5例、C2型3例，均于傷后5～7 d手術治療，術前常規(guī)脛骨結節(jié)骨牽引，預防性使用抗生素。

1.2 手術方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，患肢氣囊止血帶止血，A型骨折患者經髕腱中線垂直切開，以后交叉韌帶起點前2 mm為擴髓點，C型臂透視下骨折復位，復位不滿意者于大腿外側小切口協(xié)助骨折端復位，較大游離骨塊以雙7號絲線環(huán)扎，擴髓后髓內釘自髁間窩逆行插入;C型骨折經膝前正中及髕內側關節(jié)囊切開，關節(jié)內骨折塊解剖復位，髁間骨折以克氏針固定后，2枚拉力螺釘牢固固定，變C型骨折為A型骨折，粉碎性骨折或骨缺損較大者自體髂骨移植，擴髓后置入髓內釘。釘尾沉人關節(jié)面下約3 mm，依次鎖定遠、近端螺釘各2枚，檢查膝關節(jié)活動時骨折端穩(wěn)定性，A型骨折患者置皮片引流，C型骨折患者置管引流，術后無需石膏固定，第3 d起傷肢持續(xù)被動運動(CPM)及股四頭肌主動收縮，逐漸膝關節(jié)主動屈伸，3周后不負重扶雙拐行走，術后3～9個月復查X線片每月1次，骨折愈合后方可完全負重。

1.3 療效評價 優(yōu):膝關節(jié)完全伸直，屈曲＞120°，無疼痛、畸形，下肢短縮＜1 cm;良:膝關節(jié)完全伸直，屈曲 ＞90°，無畸形和疼痛，下肢短縮＜2 cm;一般:膝關節(jié)屈伸＜10°，屈曲＞60°，偶有疼痛，畸形 ＜10°，下肢短縮 ＜3 cm;差:膝關節(jié)活動范圍＜60°，持續(xù)疼痛，畸形＞10°，下肢短縮＞3 cm。

2 結果

手術時間64～92 min，平均81 min;術中出血150～280 ml，平均190 min。23例均達解剖或近似解剖復位，6周后X線片可見橋形骨痂生長，21例術后3～6個月骨折愈合，2例術后3個月骨折端骨痂較少，有骨吸收現象，取出近端鎖釘，改為動力固定，5個月后骨折愈合，無感染、內固定松動、骨不連、延遲愈合、膝內外翻等并發(fā)癥發(fā)生。療效優(yōu)15例，良6例，一般1例，差1例，優(yōu)良率91.3%。出院隨訪6～12個月，未見明顯創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生。

3 討論

股骨遠端骨折為近關節(jié)或累及關節(jié)面的復雜骨折，是創(chuàng)傷骨科難治骨折之一，高能量損傷常致股骨遠端粉碎骨折，軟組織損傷較重，股骨遠端干骺端松質骨難以有效固定，傳統(tǒng)鋼板內固定手術并發(fā)癥多，固定不牢靠，制動時間長，感染、骨不連、畸形愈合、股四頭肌攣縮、再次手術及膝關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率高。

微創(chuàng)逆行交鎖髓內釘為軸心固定，能保持肢體長度，穩(wěn)定骨折端，擴髓使置入釘與骨接觸點增加，提高了固定的穩(wěn)定性，有效防止骨折旋轉、短縮和成角畸形發(fā)生，符合生物力學要求，且大多數患者可閉合復位，操作簡便，手術時間短，不需廣泛暴露骨折端，軟組織及骨膜剝離少，出血、感染機會減少，內固定后骨折端產生的微動利于骨折愈合，較少形成局部骨質疏松及再骨折，骨折周圍因擴髓產生的碎骨屑可誘導新骨形成，術后早期行CPM活動，利于患者康復［1］。但經關節(jié)內入路可引起膝關節(jié)僵硬或骨關節(jié)磨損，增加關節(jié)內感染機會，髓腔內容物流出可引起膝關節(jié)內纖維組織形成，加重黏連，以及髓內釘時取出需2次手術，造成關節(jié)損傷，易引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，為本術式不足之處［2］。有報道對于高能量外力所致的股骨遠端復雜C型骨折，微創(chuàng)內固定系統(tǒng)較小切口逆行股骨髓內釘內固定治療更具優(yōu)越性［3］，本組限于條件，未能采用。

術中應避免過多剝離骨膜破壞骨折端血供，A型骨折多可采用閉合復位，不暴露骨折斷端，以避免剝離斷端軟組織，有利于骨折斷端血供的早期恢復［4］。涉及關節(jié)面骨折盡可能解剖復位，恢復關節(jié)面平整，對髁上骨折塊一般不作特殊處理，不強求解剖復位，骨折斷端粉碎嚴重、骨缺損較大者行自體髂骨植骨;于非負重關節(jié)面進釘，釘尾留置于關節(jié)面軟骨下約3 mm，可避免形成創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生及對關節(jié)活動的影響。本組2例C2型骨折術后出現不同程度膝關節(jié)疼痛及黏連，可能與釘尾植入關節(jié)軟骨深度不夠，形成關節(jié)撞擊綜合征，以及術后關節(jié)內黏連發(fā)生有關。術后功能鍛煉依患者具體情況進行，鼓勵患者主動加強膝關節(jié)早期功能鍛煉，預防粘連，減輕疼痛，促進關節(jié)軟骨修復和功能恢復。本組患者療效優(yōu)良率91.3%，無明顯并發(fā)癥出現，臨床效果滿意。

［1］陳根.逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折.中國現代醫(yī)學雜志，2007，17(16):2040.

［2］葉小雨，林初勇，沈新升.股骨逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端C型骨折.臨床骨科雜志，2009，12(3):286-297.

［3］朱斌，吳靖平，丁磊，等.微創(chuàng)內固定系統(tǒng)與小切口復位逆行髓內釘治療股骨遠端骨折療效比較.中國臨床醫(yī)學，2010，17(5):702-704.

［4］李光輝，李峰，夏仁云，等.帶鎖髓內釘治療股骨干骨折失敗原因分析及其對策.中華外科雜志，2006，44(8):538-540.