高洪軍 葉小漢 寧美

疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療腹股溝馬鞍疝的療效觀察

高洪軍 葉小漢 寧美

目的評價疝環(huán)充填式無張力疝修補手術(shù)治療腹股溝馬鞍疝的療效。方法40例腹股溝馬鞍疝采用Bard公司疝環(huán)充填式補片進行無張力修補治療，回顧統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)后切口疼痛、住院時間、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。結(jié)果在連硬外麻醉下完成手術(shù)，手術(shù)時間60～90min。術(shù)后并發(fā)癥:腹股溝區(qū)疼痛可耐受，無切口感染、血腫、鞘膜積液，無圍手術(shù)期死亡，患者均于術(shù)后4～7d痊愈出院，術(shù)后隨訪1～2年，無術(shù)后復(fù)發(fā)。結(jié)論疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)，不改變腹股溝生理解剖結(jié)構(gòu)，修補無張力，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率極低。

疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù);腹股溝馬鞍疝;療效觀察

同側(cè)腹股溝斜疝和直疝并存時，兩者的疝囊分別在腹壁下動脈內(nèi)、外側(cè)突出，形似馬鞍，故取名為馬鞍疝，它具有疝囊大、腹壁缺損大等特點，傳統(tǒng)修補術(shù)后易復(fù)發(fā)，并發(fā)癥多。但往往一種疝比較明顯另一種疝不明顯，常因手術(shù)方式不當(dāng)造成疝復(fù)發(fā)。1989年美國的Rutkow醫(yī)生首次采用無張力修補術(shù)治療腹股溝疝，1997年起逐步在國內(nèi)推廣應(yīng)用。疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)是利用聚丙烯單絲編織而成的網(wǎng)狀錐形疝環(huán)充填物和成型補片對腹股溝疝進行無張力修補治療的手術(shù)方法［1］。本文收集2008年1月至2011年1月采用充填式補片行腹股溝馬鞍疝修補40例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例，其中男39例，女1例。年齡50～85歲，合并高血壓12例，冠心病8例，糖尿病6例，前列腺增生10例，習(xí)慣性便密12例，慢性支氣管炎肺氣腫3例。本組34例單側(cè)馬鞍疝，4例伴對側(cè)斜疝，2例伴對側(cè)直疝，原發(fā)疝35例，復(fù)發(fā)疝5例。病史平均時間為3年。不可還納者23例。所用材料為美國Bard公司的定型產(chǎn)品，包括網(wǎng)狀錐形疝環(huán)充填物和成型補片，材料由聚丙烯單絲編織的不可吸收材料，具有良好的抗感染力和組織相容性，能迅速與人體組織粘合固定。

1.2 手術(shù)方法 均采用連續(xù)硬膜外麻醉。取內(nèi)、外環(huán)口間平行腹股溝韌帶斜切口，切口長6～8cm.切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，游離腹外斜肌腱下間隙，向外下顯露腹股溝韌帶深面、恥骨上結(jié)節(jié)，向內(nèi)上顯露聯(lián)合腱、腹內(nèi)斜肌下緣及腹直肌外緣，范圍可容納補片即可。注意保護服股溝區(qū)神經(jīng)。提起精索連同包繞精索的提睪肌，沿提睪肌方向縱行分開提睪肌，游離精索，向上游離到內(nèi)環(huán)口，暴露腹橫筋膜，囑患者咳嗽或增加腹壓，術(shù)中證實為馬鞍疝;找到疝囊并游離疝囊使其與腹壁下動、靜脈和腹膜前脂肪、橫筋膜分離，游離疝囊至頸部，充分顯露兩個疝囊，不要切斷腹壁下動靜脈及凹間韌帶，若疝囊大而粘連，可給予打開在手指引導(dǎo)游離，并進一步探查證實為馬鞍山。比較兩個疝囊大小，把較小的疝囊經(jīng)腹壁下血管下牽至與較大疝囊融合成一，按疝囊較大處的斜疝或直疝處理，然后高位結(jié)扎后荷包縫合，較大疝囊可遠端部分切除，回納整個疝囊，置入網(wǎng)塞并固定于周圍腹橫筋膜或韌帶上，若兩個疝囊難融合成一，可選疝囊較大或缺如明顯處做為網(wǎng)塞置入處，令一處疝給予疝囊回納或高位結(jié)扎后修補縫合。進一步充分游離精索，最后于精索的后方置人平片補片，固定于腹股溝韌帶、恥骨上結(jié)節(jié)、聯(lián)合肌(腱)及腹直肌鞘外緣，并超過恥骨結(jié)節(jié)及內(nèi)環(huán)口上方2～3cm，精索通過平片補片處僅容一指尖大小，術(shù)中注意保護髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)，網(wǎng)片固定后，再于精索前間斷關(guān)閉腹外斜肌腱、重建外環(huán)口，縫合切口各層。術(shù)畢予1kg沙袋或鹽袋壓迫切口6～24h。

2 治療結(jié)果

手術(shù)過程中患者無明顯疼痛感，單側(cè)疝手術(shù)時間為35～65min、雙側(cè)疝手術(shù)時間65～110min。術(shù)中基本無出血，術(shù)后并發(fā)癥為會陰腹股溝區(qū)疼痛1例，無切口感染，無陰囊腫脹，術(shù)后6h進食，24h下床活動，無圍手術(shù)期死亡，均于術(shù)后3～7d痊愈出院，術(shù)后隨訪1～3年，無術(shù)后復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝疝是外科常見疾病，其形成的根本原因是腹股溝區(qū)域薄弱結(jié)構(gòu)和腹橫筋膜的缺損。腹股溝馬鞍疝發(fā)病相對較少、常見于老年或體質(zhì)虛弱患者，雖為斜、直疝同側(cè)并存，但臨床往往一種疝比較明顯而另一種疝不明顯常被術(shù)前漏診，而術(shù)中則常處理一種明顯的疝而遺漏另一種疝［2］。傳統(tǒng)的各種疝修補方法是用將腹股溝韌帶與聯(lián)合肌腱兩種不同的組織一起縫合［3］，術(shù)后局部張力高、疼痛明顯、復(fù)發(fā)率高，術(shù)后復(fù)發(fā)的原因是:①張力性疝修補是對缺陷應(yīng)用鄰近組織進行修復(fù)，將不在正常解剖的組織作拉擾，縫合后張力大;②將腹股溝韌帶與聯(lián)合肌腱兩種不同組合縫合在一起，相融性和膠原纖維代謝異常及合成障礙［4］;③慢性咳嗽、便秘、下尿路梗阻、腹壓增高;④術(shù)后血腫、內(nèi)環(huán)口大而未處理、遺漏疝囊等手術(shù)因素;⑤組織缺損過大、肌肉軟弱等局部因素。

無張力疝修補術(shù)是對傳統(tǒng)疝修補術(shù)的補充和修改。疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)是利用聚丙烯單絲編織而成的網(wǎng)狀錐形疝環(huán)充填物和成型補片對腹股溝疝進行無張力修補治療的手術(shù)方法，將疝囊回納后用網(wǎng)塞充填于疝環(huán)并固定，使疝環(huán)口消失。其優(yōu)點在于:①利用人工材料取代局部腹壁缺損，符合正常生理解剖，局部張力不高，術(shù)后張力性疼痛明顯減輕，當(dāng)腹內(nèi)壓增高時，錐形網(wǎng)塞可使腹內(nèi)壓向四周分散，降低腹股溝管區(qū)局部的壓力;②網(wǎng)狀補片覆蓋了內(nèi)環(huán)和直疝三角區(qū)，與組織粘合，并可刺激成纖維細胞增生進入補片內(nèi)，形成一層致密的纖維結(jié)締組織層，使整個腹股溝管后壁得到加固，起到雙重加固作用;③補片孔隙大于10um，多形核粒細胞能夠自由進出，且不適于細菌隱藏，故具有良好的抗感染能力［5］;④無張力修補術(shù)手術(shù)時間短，剝離范圍小，組織腫脹輕。無張力疝修補術(shù)真正達到了無張力、手術(shù)時間短、損傷小、疼痛輕、早下床及進食、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，尤其適合于疝囊大而復(fù)雜、局部缺損大、老年人和(或)伴有其他合并癥無法耐受傳統(tǒng)手術(shù)者。

通過本組40例筆者對手術(shù)操作的要點體會如下:一.手術(shù)中仔細探查，證實為馬鞍疝，盡可能使兩疝囊融合成一，若兩個疝囊難融合成一，可選疝囊較大或缺如明顯處做為網(wǎng)塞置入處。二.網(wǎng)塞必要時修剪至適宜大小，與周圍固定牢固，精索通過平片處應(yīng)修至大小適當(dāng)、精索上剪開的兩片交叉縫合固定，網(wǎng)狀補片要鋪平，上端達內(nèi)環(huán)口上3cm，下達恥骨結(jié)節(jié)，固定確切。三.精細解剖，減少不必要的剝離，嚴密止血，建議術(shù)后局部沙袋壓迫12～24h。四.便秘者術(shù)前腸道準備，術(shù)后防止便秘、排尿困難、慢性咳嗽等使腹壓增大情況。

總之，馬鞍疝在行腹股溝疝無張力修補術(shù)時應(yīng)仔細探查，發(fā)現(xiàn)直疝、斜疝并存時。疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)是一項符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)、人體力學(xué)的治療技術(shù)，有著傳統(tǒng)手術(shù)不具備的優(yōu)點，不改變腹股溝生理解剖結(jié)構(gòu)，修補無張力，術(shù)后恢復(fù)快，痛苦小，并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率極低。故此術(shù)式為腹股溝馬鞍疝較為理想的一種手術(shù)方式。

［1］李三榮，鄭啟昌.疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療老年腹股溝馬鞍疝的療效觀察.華中醫(yī)學(xué)雜志，2007，31(4):290-291.

［2］戴睿武，陳莉萍，何發(fā)群，等.PHS在腹股溝馬鞍疝無張力修補41例分析.中華普外手術(shù)學(xué)雜志，2009，3(2):656-659.

［3］蘇仕功，李鵬程，周新華，等.疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝286例報告.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，27(5):357-359.

［4］吳肇漢.無張力疝修補術(shù)-疝修補手術(shù)新趨勢.中國實用外科雜志，2001，21(2):65.

［5］李立龍.應(yīng)用疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)治療腹股溝疝79例.皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，22(4):293.

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