苗同林 肖志強(qiáng) 單長(zhǎng)嶺 李海靖 楊迎新 張志國(guó)

下肢靜脈曲張是一種常見病，傳統(tǒng)的高位結(jié)扎及大隱靜脈主干剝脫術(shù)一直是治療該疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法，近年來，腔內(nèi)激光微創(chuàng)治療方法廣泛開展，取得了較好的療效。但腔內(nèi)激光治療費(fèi)用較高且有大隱靜脈主干閉塞不全復(fù)發(fā)可能。我科應(yīng)用大隱靜脈主干高位結(jié)扎剝脫加小腿曲張淺靜脈激光術(shù)治療下肢靜脈曲張療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例(88條肢體)，男32例，女28例;年齡33～78歲，平均58.4歲;靜脈曲張左下肢29例，右下肢17例，雙下肢14例;42條肢體靜脈曲張分布較集中，46條較分散;52條肢體靜脈曲張程度重，31條肢體中度，5條肢體輕度;36條肢體可見不同程度的色素沉著，8條肢體存在慢性潰瘍，潰瘍大小0.5×0.5 cm～2.0×2.0 cm;31條肢體于久站后出現(xiàn)程度不同的腫脹酸痛。所有患者均經(jīng)血管多普勒超聲檢查，確認(rèn)肢體深靜脈回流通暢;其中:28條肢體大隱、股淺、小隱靜脈返流，51條肢體大隱、股淺靜脈返流，9條肢體大隱、、小隱靜脈返流。

1.2 儀器設(shè)備Surgilas LYPE FD-30-A型激光治療儀器

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前標(biāo)記病變區(qū)域，常規(guī)備皮，采用硬膜外麻醉。

1.3.2 操作方法 行大隱靜脈主干高位結(jié)扎剝脫術(shù)，小腿散在曲張淺靜脈行激光治療術(shù):在股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)1 cm切口，顯露大隱靜脈主干，在距股隱靜脈匯合部約0.5 cm處雙重結(jié)扎大隱靜脈、切斷。內(nèi)踝前上方做0.5～1.0 cm切口，游離、切斷大隱靜脈遠(yuǎn)側(cè)段，遠(yuǎn)端結(jié)扎，向近側(cè)血管腔內(nèi)插入靜脈剝離器，送至大隱靜脈根部斷端穿出，依靜脈直徑選擇合適的靜脈剝離器頭后，將剝脫器從上而下持續(xù)緩慢用力拉出，助手沿大隱靜脈主干走行壓迫5 min。設(shè)置激光治療儀參數(shù):功率10～12W，脈沖時(shí)間0.8～1.0s，脈沖間隔1s。用18G靜脈穿刺套管針在小腿曲張淺靜脈部行多點(diǎn)穿刺于靜脈腔內(nèi)，拔除針心置入激光光纖，啟動(dòng)激光治療儀，術(shù)者以每1脈沖回退激光光纖3～5 mm的速度行靜脈腔內(nèi)激光治療，遇有團(tuán)狀靜脈曲張?zhí)幮卸喾较蜢o脈腔內(nèi)治療。不能一次插入至靜脈根部者，可于受阻處另行穿刺，行分段靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)。助手同時(shí)對(duì)已行激光治療的靜脈持續(xù)壓迫5 min。

1.4 術(shù)后處理

1.4.1 常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、抗聚治療。

1.4.2 抬高肢體，令患者多活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，以利靜脈回流，防止肢體腫脹及深靜脈血栓形成。

1.4.3 密切觀察足踝部腫脹情況，如腫脹較明顯，應(yīng)打開加壓繃帶，檢查后重新包扎。

1.4.4 加壓繃帶常規(guī)7 d拆除，14 d拆線后穿醫(yī)用彈力襪下地活動(dòng)。

2 結(jié)果

2.1 所有患者均治愈出院。手術(shù)時(shí)間 單側(cè)縮短15～20 min，雙側(cè)縮短30～40 min;除股部切口瘢痕外，小腿未見明顯手術(shù)瘢痕，達(dá)到微創(chuàng)治療的目的;原有潰瘍均在2～3周內(nèi)完全愈合;其中28條肢體的脹痛感消失，3條減輕。

2.2 并發(fā)癥 有34條肢體出院時(shí)皮膚有不同程度的麻木、刺痛感，均于半年后消失。32條肢體皮膚出現(xiàn)不同程度的淤斑，均在3～5周逐漸吸收恢復(fù)正常。

3 討論

傳統(tǒng)手術(shù)一直視為治療下肢靜脈曲張的標(biāo)準(zhǔn)方法，但近年來，各外科領(lǐng)域手術(shù)微創(chuàng)化已成為趨勢(shì)。傳統(tǒng)手術(shù)的理論基礎(chǔ)是靜脈曲張由深靜脈系統(tǒng)向淺靜脈的反流引發(fā)，反流從隱股連接點(diǎn)開始向下發(fā)展，使得淺表靜脈壓力增高而引起靜脈曲張，去除反流因素后則可治療靜脈曲張。傳統(tǒng)手術(shù)方法包括:高位結(jié)扎，大隱靜脈的剝脫，交通支的處理及曲張靜脈的切除。傳統(tǒng)手術(shù)方法的復(fù)發(fā)率目前認(rèn)可的大約在20%左右，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)后皮下血腫發(fā)生機(jī)會(huì)較大，手術(shù)切口多、手術(shù)相對(duì)復(fù)雜、恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)也是傳統(tǒng)手術(shù)的缺點(diǎn);大隱靜脈主干高位結(jié)扎剝脫加小腿曲張淺靜脈激光治療術(shù)達(dá)到了葉志東等［1］提出的微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)切口少且小，美觀，是運(yùn)用了熱能量作用于靜脈壁，使管腔收縮、內(nèi)膜損傷繼而迅速并形成纖維條素，最終使靜脈閉合，以達(dá)到消除反流的目的。激光適合于大隱靜脈主干直徑小于8 mm，主干無血栓;大隱靜脈主干大于8 mm應(yīng)用激光治療有閉塞不全之可能，則更適合應(yīng)用大隱靜脈主干高位結(jié)扎剝脫。小腿曲張淺靜脈直徑較小適合激光治療，2年時(shí)激光手術(shù)的大隱靜脈閉合率高達(dá)95%［2］，療效確切。綜上，大隱靜脈主干高位結(jié)扎剝脫加小腿曲張淺靜脈激光治療術(shù)為患者節(jié)省了一次性導(dǎo)管、導(dǎo)絲費(fèi)用，療效確切，并避免了大隱靜脈主干應(yīng)用激光治療有閉塞不全可能，同時(shí)又達(dá)到微創(chuàng)目的，免除了小腿多處切口瘢痕的產(chǎn)生，縮短了住院時(shí)間，充分運(yùn)用了兩種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，避免了其缺點(diǎn)，故值得推廣應(yīng)用。

［1］葉志東，劉鵬，王非，等.下肢靜脈曲張微創(chuàng)治療的思考與評(píng)價(jià).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(10):755-756.

［2］Harris EJ Jr.Endovascular obliterration of saphenous vein reflux:a perspective.J Vasc Surg，2002，35:1292-1294.