馬致國

1 上消化道出血

上消化道是指由口腔、食道、胃到十二指腸這一段消化器官。當其中任一器官發(fā)生病變而導致出血時，就是上消化道出血。上消化道出血最常見的癥狀為吐鮮血或咖啡渣樣的嘔吐物以及解黑便或柏油樣瀝青便，而患者的臨床表現(xiàn)常取決于出血的程度、速度及是否伴隨有其他心臟、肝臟或腎臟疾病等，當然其出血源疾病本身的癥狀亦有關(guān)。一般而言，出血量在500cc以下，且出血速度緩慢時很少出現(xiàn)全身癥狀，而更大量的出血或出血速度很快時，常伴有暈厥、頭暈、惡心、盜汗、口渴、皮膚蒼白及冰冷、心悸甚至低血壓及休克、死亡，后者的出血狀況應(yīng)是急診情形。

2 上消化道出血常見原因

引起上消化道出血的原因很多，除了最常見的消化道潰瘍外，肝硬化引起的食道或胃靜脈瘤出血，劇烈嘔吐后引起的食道撕裂傷、糜爛性胃炎、血管異常病變及腫瘤等也都可能造成上消化道出血。常見的原因是:1消化性潰瘍2糜爛性胃炎3食道或胃靜脈瘤4食道胃接合處黏膜撕裂，這些疾病占所有能發(fā)現(xiàn)明確病變的上消化道出血的90%以上。

2.1 消化性潰瘍 消化性潰瘍是上消化道出血最常見的原因，大多數(shù)為十二指腸潰瘍出血，患者常自己知道有很久反復(fù)發(fā)生的病史，有時甚至有多次出血的經(jīng)驗。

2.2 糜爛性胃炎 可能和喝酒，使用消炎、止痛、退燒藥如阿司匹靈等有關(guān)，但是糜爛性胃炎也常發(fā)生于燒燙傷、重大手術(shù)后和嚴重全身性疾病的人。

2.3 食道或胃靜脈瘤 靜脈瘤出血的特征常常是突發(fā)和大量，而且是鮮血，患者常描述吐很多的血，原因常常是因為肝硬化導致門脈高壓所致，至于引起肝硬化的原因，在美國主要是乙醇引起，在中國則主要是肝炎。

2.4 食道胃接合處黏膜撕裂 這種黏膜撕裂引起的吐血，常出現(xiàn)在食道胃連接處，其特征一開始常為干嘔或嘔出一堆剛吃下的食物，接著吐鮮血，吐血量也很多，在臨床上常碰到的患者。

2.5 其他疾病 如胃癌，息肉等較少見的原因。

3 上消化道出血患者的治療

約15%的十二指腸潰瘍患者會發(fā)生出血，首次出血的患者中約40%估計會發(fā)生反復(fù)出血，大多數(shù)消化性潰瘍出血患者經(jīng)內(nèi)科治療，包括鼻胃管抽吸引流、止血劑、制酸劑或H2-受體拮抗劑等皆可獲相當?shù)寞熜?。一般而言，上消化道出血患者的處理取決于出血的部位、程度和速度。嘔血患者通常出血量比僅黑便者大，而死亡率更高出兩倍［1］。

處理上首先考慮的是維持適當?shù)难萘浚€(wěn)定的血壓、脈博并且評估出血量。并抽血檢測肝、腎功能、血紅素及凝血因子等，同時以鼻胃管沖洗，排出胃內(nèi)容物，并給予藥物治療，等病情穩(wěn)定，可進行胃鏡檢查來確定出血源，并且針對不同病變擬定不同的治療計劃。

食道或胃靜脈瘤出血的治療:以內(nèi)視鏡施予靜脈瘤結(jié)扎術(shù)，或在靜脈瘤中打入硬化劑、凝膠劑(如同快干膠)，輔以血管收縮劑及黏膜保護劑治療。

非靜脈瘤出血的治療:除了不斷推陳出新的抗酸藥物外，內(nèi)視鏡止血術(shù)也是不可或缺的，以下做簡單介紹:①熱能止血法(熱探針、電燒、氬氣電漿凝固等);探針及電燒:除利用熱能，使出血處凝固止血，本身直接壓迫出血點，也有壓迫止血的效果。氬氣電漿凝固法:不需直接接觸出血點，即可產(chǎn)生凝固止血效果，適用于大面積病灶或轉(zhuǎn)彎處，難以直接接觸的出血點的止血。②局部注射藥物法:在出血點周圍注射腎上腺素等藥物，使血管收縮，且受壓迫而止血;或在血管內(nèi)注射純酒精等硬化劑或凝膠劑止血。③機械性止血法(止血夾、套圈、結(jié)扎法等):以止血夾直接夾出血的血管，或以套圈及特制橡皮筋綁住出血的血管來止血［2］。以上內(nèi)視鏡止血術(shù)根據(jù)病情合并使用或單獨使用一種，止血成功率九成以上，若初次內(nèi)視鏡治療失敗或再發(fā)出血，仍可重復(fù)內(nèi)視鏡治療，再嘗試各種止血法。如若不幸仍然失敗，有些病灶可利用X光血管攝影，找到出血點，再注射藥物或?qū)嵤┧ㄈ寡?。如果?nèi)科治療失敗，就要考慮外科手術(shù)縫合或病灶切除止血。

4 上消化道出血的預(yù)防

一旦上消化道出血經(jīng)治療止血后，就必需針對此次出血病因處理，以預(yù)防再次出血。

例如，消化性潰瘍出血，若合并感染幽門螺旋桿菌，則必須治療幽門螺旋桿菌。(十二指腸潰瘍患者，有90%以上合并感染幽門螺旋桿菌;胃潰瘍患者，則有85%左右幽門螺旋桿菌陽性)綜合國內(nèi)外長期追蹤的研究報告顯示，治療十二指腸潰瘍合并消除幽門螺旋桿菌后，可使?jié)儚?fù)發(fā)率降低到20%以下，而且大部份不再復(fù)發(fā)，但未根除此菌者，雖然十二指腸潰瘍治癒，一年的復(fù)發(fā)率約80%，二年復(fù)發(fā)率約100%［3］。若有服用藥物(止痛藥等)引起消化性潰瘍出血者，就必須停止此類藥物，不得已一定要用，則可改用安全性較高的同類藥物或并用防止?jié)兯幬铮A(yù)防再發(fā)。

對于胃及食道靜脈瘤出血病患，除了靜脈瘤的治療外，也需配合使用降低肝門脈壓的藥物。若仍反復(fù)出血，則需考慮施行降低門脈壓的手術(shù)，若肝病已末期，則肝臟移植才是根本解決之道。

總之，隨著不斷的醫(yī)學研究，及各種治療方法的不斷進步，許多上消化道出血患者可以免受長期腹痛、反復(fù)出血、多次內(nèi)視鏡檢查及開刀之苦。

［1］Oztas E，Avci ME，Ozcan A，et al.Novel monoclonal antibodies detect Smad-interacting protein 1(SIP1)in the cytoplasm of human cells from multiple tumor tissue arrays.Exp Mol Pathol，2010，89(2):182-189.

［2］伏幼娟，王一平.非靜脈曲張性上消化道出血的治療.華西醫(yī)學，2008，23(2):12.

［3］陳建英.生長抑素對上消化道出血的治療作用機制.社區(qū)醫(yī)學雜志，2010(19):44-45.